Ишемический инсульт: лечение

Ишемический инсульт (ИИ) составляет приблизительно 80% от общего числа инсультов. Частые причины ишемического инсульта: тромбоз сосудов мозга(70% случаев), тромбоэмболия сосудов мозг (25% случаев), гипотония и шок, реперфузионная терапия.

Методика проведения тромболизиса

При тромбозе артерий среднего и крупного диаметра, использование алтеплазы (тканевого активатора плазминогена, tPA) в первые три часа от начала болезни, позволяет добиться быстрой реканализации пораженного сосуда. Внутривенное введение этого тромболитика в дозе 0,9 мг/кг приводит к значительному улучшению состояния пациентов и прогноза заболевания.

В последнее время исследователи утверждают, что введение tPA эффективно после инсульта в период до 4,5 часов. При системном тромболизисе алтеплазу следует вводить в дозировке 0,9 мг на 1 кг массы тела (максимальная доза составляет 90 мг), 10% всей дозы для пациента вводят в виде болюса внутривенно струйно на протяжении 1 минуты, оставшуюся дозу нужно вводить в/в капельно в течение 1 часа. Нельзя использовать для проведения реперфузионной терапии тромболитики других групп.

Выше описана теоретическая схема. Но на практике реализовать преимущества реперфузионной терапии весьма сложно. Системная тромболитическая терапия при ИИ дает возможность в части случаев восстановить кровоток в пораженном сосуде и предупредить гибель клеточных структур мозга. Но может сопровождаться тяжелыми осложнениями, которые часто перечеркивают все ее «плюсы».

На сегодняшний день выработаны четкие показания для тромболизиса с применением рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA), которые должны безоговорочно соблюдаться. Это очень сложно выполнить в условиях неспециализированных отделений реанимации и интенсивной терапии. И даже в случае соблюдения всех необходимых требований и условий, смертность при этом методе составляет 10-20%, а помощь может быть оказана только 2-4% больных с ишемическим инсультом даже в специализированных инсультных центрах. А в условиях обычной многопрофильной больницы тромболизис удается провести всего лишь у 1-0,1% людей с ИИ.

Ишемический инсульт: лечение

Условия для проведения тромболизиса

1. Возраст больных минимум 18, максимум 80 лет;

2. Есть возможность точно узнать время возникновения симптомов;

3. Тромболитическое лечение может быть начато в течение 3-х часов после возникновения симптомов.

Если на одно из этих утверждений врач может ответить «нет», проведение тромболизиса не показано. Если на все три утверждения врач отвечает «да», ему следует оценить противопоказания к проведению тромболизиса.

Абсолютные противопоказания к проведению тромболизиса

Противопоказания к проведению системного тромболизиса при помощи алтеплазы являются:

  • признаки внутричерепного кровоизлияния и размер гиподенсивного очага больше 1/3 бассейна средней мозговой артерии при компьютерной томографии;
  • позднее начало терапии (более 3 часов от минуты появления первых симптомов инсульта);
  • низкая степень самообслуживания до инсульта (по модифицированной шкале Рэнкина менее 4 баллов – пациент не мог ходить без помощи посторонних, не мог полностью за собой ухаживать самостоятельно, без помощи);
  • тяжелый инсульт (NIHSS более 24 баллов);
  • легкий инсульт (NIHSS менее 4 баллов);
  • уровень систолического АД >185 мм рт. ст. и (или) диастолического АД >105 мм рт. ст;
  • прием варфарина или гепарина до инсульта;
  • количество тромбоцитов менее 100×109\л;
  • клинические признаки продолжающегося внутреннего кровотечения;
  • величина международного нормализованного отношения (МНО) выше 1,7;
  • беременность, первые 10 дней после родов;
  • внутричерепное кровоизлияние в анамнезе;
  • пациенты с артериовенозной мальформацией, аневризмой или опухолевым процессом;
  • любое из следующих состояний на протяжении последних 3 месяцев: внутричерепные или спинальные хирургические вмешательства, тяжѐлая черепно-мозговая травма, судорожный синдром;
  • судорожный синдром в начале ИИ.
  • обширное хирургическое вмешательство или тяжелая травма в последние две недели;
  • инфаркт миокарда в последние 3 месяца;
  • кровотечение из ЖКТ или мочевыводящих путей в последние три недели;
  • пункции центральных вен, аборты, перенесенный наружный массаж сердца в течение предшествующих 10 дней;
  • уровень глюкозы сыворотки крови менее 2,8 или более 22,5 ммоль/л.

Относительные противопоказания к проведению тромболизиса

Если имеются абсолютные противопоказания, тромболизис не следует проводить. При относительных противопоказаниях – решение принимает лечащий врач.

Осложнения тромболизиса

Геморрагические трансформации ишемического очага

Геморрагические трансформации являют собой внутримозговое кровоизлияние в зоне ишемического очага. Различают ранние, возникающие в первые 24-36 часов после тромболизиса, и поздние геморрагические трансформации.

Кровотечения вне очага

В случае развития потенциально опасного кровотечения ведение алтеплазы должно быть прекращено. В большинстве случаев необходимости в замещении факторов свертывания не возникает вследствие короткого периода полувыведения алтеплазы.

Аллергические реакции

У 1-5% больных на фоне введения алтеплазы возникают аллергические реакции с развитием ангионевротического отека языка и губ. Назначают кортикостероиды и антигистаминные препараты. При гипотензии нужно срочно восстановить системную гемодинамику путем инфузии кристаллоидов. Если нет эффекта – медики вводят больному вазопрессоры (норэпинефрина, эпинефрина, фенил-эфрина). Примерно у 10-15% больных после тромболизиса отмечается развитие в ранние сроки ретромбоза.

Антитромбоцитарная терапия

Назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) специалисты рекомендуют всегда при ишемическом инсульте. Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) 100-300 мг в сутки в течение первых 48 часов. При невозможности энтерального приема использовать АСК ректально в свечах (100-500 мг/сут.). В дальнейшем рекомендуется длительный прием по 75-150 мг/сутки. Ацетилсалициловую кислоту не назначают, если планируется тромболизис, и на протяжении суток после тромболизиса.

В случаях непереносимости АСК, а также после повторного инсульта на фоне лечения ацетилсалициловой кислотой (Аспирином), примененяют препараты из группы тиенопиридинов (клопидогрел 75 мг в сутки). Совместно назначать аспирин и клопидогрел нельзя. Это приводит к геморрагическим осложнениям.

Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА

Противопоказаниями для проведения гепаринотерапии являются: большой объем инфаркта (более 50% бассейна средней мозговой артерии), неконтролируемая артериальная гипертензия. Не назначается во время проведения тромболизиса и во время проведения гипотермии. Использование низкомолекулярных гепаринов, по сравнению с нефракционированным гепарином, связано с меньшей частотой геморрагических осложнений. Назначаются для профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА после окончания острейшего периода. Ранняя активизация больных также снижает риск ТЭЛА.

Гипотермия

Как известно, умеренная терапевтическая гипотермия приводит к значимому снижению смертности и неврологическому дефициту после остановки сердца. Проводятся достаточно многочисленные попытки реализовать эти подходы и в лечении пациентов с ОНМК. Но на сегодня этот метод не может быть рекомендован для широкого применения – он технически сложен, сопровождается большим числом осложнений у пациента.




Наиболее просматриваемые статьи: