Циркуляторная реанимация. Диагностика остановки кровообращения. Массаж сердца. Электрическая дефибрилляция. Лекарственная терапия при остановке кровообращения. (продолжение...)

Для первой попытки рекомендуется энергия разряда 200 Дж. При повторной попытке энергию увеличивают до 300 Дж. При неудачной второй попытке, для третьей попытки, которую производят сразу после второй, энергия разряда должна быть увеличена до 360 Дж. При восстановлении нормального ритма, а затем для повторной фибрилляции желудочков, необходимо произвести дефибрилляцию с величиной энергии, которую использовали при последней успешной попытке. Если 3 попытки оказались неэффективными, необходимо продолжать проводить сердечно-легочную реанимацию (массаж сердца, ИВЛ, лекарственную терапию).

Эффективность разряда, проходящего через сердце, зависит не только от величины энергии, но и от сопротивления прохождения тока, которое в частности зависит от диаметра электродов, от контакта их с кожей, наличия пасты или марли с изотоническим раствором натрия хлорида, положения электродов. Кроме того, следует систематически проверять исправность дефибрилляторов. При низкой энергии разряда и высоком сопротивлении дефибрилляция будет неэффективной. При высокой энергии разряда и низком сопротивлении возможно повреждение миокарда.

Лекарственная терапия при остановке кровообращения

По значимости лекарственная терапия занимает 2-е место после базового поддержания жизнедеятельности и дефибрилляции. Ее надо проводить на фоне адекватной ИВЛ.

Пути введения. Если до остановки кровообращения не была катетеризована центральная вена, необходимо пунктировать периферическую вену. Только после этого можно катетеризировать центральную вену. Часто это можно делать через периферическую вену. Эта методика не мешает проводить другие мероприятия сердечно-легочной реанимации и только при невозможности применения этого метода катетеризации и трудности инфузии в периферическую вену следует катетеризировать центральную вену по Сильдингеру. Пик действия препарата, введенного в периферическую вену, даже при эффективном массаже сердца наступает позднее, чем при введении в центральную (примерно через 1-2 мин после введения). Для ускорения эффекта необходимо приподнять конечность, в которую вводится препарат. В периферическую вену его следует вводить в 20 мл жидкости. Для катетеризации центральной вены лучше использовать во время сердечно-легочной реанимации надключичный доступ или доступ через внутреннюю яремную вену, так как они не требуют прекращения наружного массажа сердца. При катетеризации бедренной вены катетер проводят в нижнюю полую вену выше диафрагмы. Интубированному больному некоторые препараты (адреналина гидрохлорид, атропина сульфат, лидокаин) можно вводить в нижние дыхательные пути. Можно использовать этот метод при чрескожной пункции трахеи. Дозу препарата следует увеличить в 2 - 2,5 раза по сравнению с внутривенной. Его вводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или дистиллированой воды. Последняя быстрее абсорбируется из дыхательных путей, хотя при этом в большей степени снижается РаО2 При интубации препарат следует вводить через катетер, установленный ниже интубационной трубки.

Эффективным является также внутрикостный доступ, хотя дозу, в частности адреналина, следует увеличить. Внутрисердечное введение может использоваться только при вскрытой грудной клетке, так как иначе высок риск повреждения коронарных артерий, тампонады сердца и развития пневмоторакса. Кроме того, данный метод требует перерыва в проведении непрямого массажа сердца.

При остановке кровообращения применяют следующие лекарственные препараты:

Адреналина гидрохлорид. Из всех препаратов адреналин является наиболее эффективным при остановке кровообращения. Объясняется это, по-видимому, его выраженным а- и ß-адренергическим эффектом. При этом нельзя недооценивать именно а-адренергическое действие, которое способствует увеличению тонуса сосудов, коронарного и церебрального кровотока во время сердечно-легочной реанимации.

Несмотря на то что этот препарат уже длительно используют при сердечно-легочной реанимации, оптимальная его доза еще не определена. Общепринятая доза 1 мг была определена как достаточная при внутрисердечном введении хирургом при остановке кровообращения во время операции. Затем следует исходить из того, что такая же доза адреналина, введенная внутривенно, обладает таким же эффектом, как при внутрисердечном введении. Специалисты Американской ассоциации кардиологов, проанализировав эффективность введения адреналина гидрохлорида при сердечно-легочной реанимации у 2400 взрослых пациентов, пришли к заключению, что оптимальная доза этого препарата у взрослых составляет 0,07 - 0,20 мкг/кг. Однако достоверных сведений о снижении летальности при введении этой дозы по сравнению со стандартной нет. По-видимому, необходимо учитывать как вид остановки сердечной деятельности, так и возраст пациента.

Так, по данным тех же специалистов, при электромеханической диссоциации и асистолии наибольший эффект отмечен при внутривенном введении адреналина гидрохлорида в дозе 5 мг, вместе с тем у пациентов старше 65 лет наилучший эффект давала доза 1 мг. Американская ассоциация кардиологов дает следующие рекомендации:

  1. Адреналина гидрохлорид в дозе 1 мг является препаратом выбора при остановке кровообращения у взрослых.
  2. Более высокие дозы (5 мг) адреналина гидрохлорида могут быть рекомендованы только в том случае, если начальная доза не дала эффекта. Интервал между повторными введениями адреналина при проведении сердечно-легочной реанимации должен составлять 3 - 5 мин.
  3. При эндотрахеалыюм введении доза адреналина гидрохлорида должна быть в 2 - 2,5 раза больше, чем при внутривенном.

Адреналина гидрохлорид может быть использован как кардио-тонический агент и у пациентов без остановки кровообращения. Но он не является препаратом, который применяют в первую очередь. При неэффективности дофамина, добутамина и наличии показаний адреналин рекомендуют вводить в дозе 1 мкг/мин. Ее можно увеличить до 2-10 мкг/мин. При остановке кровообращения адреналин можно также вводить внутривенно капельно по 1мг через каждые 3 - 5 мин. 30 мг адреналина разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида. Скорость введения - 100 мл/ч. Адреналин нельзя применять в щелочном растворе. Возможен такой вариант введения адреналина: если первоначальная его доза (1 мг) эффекта не дала, можно болюсно ввести 2-4 мг на фоне капельной инфузии адреналина в рекомендованной выше дозе.

Норадреналина гидротартрат. Оказывает выраженный а-адренергический эффект, ß-адренергический эффект менее выражен. Рекомендуется пациентам с низким сосудистым сопротивлением, у которых объемная внутривенная нагрузка и другие кардиотоники (дофамин) не дали эффекта. Вызывает спазм сосудов конечностей и мезентериальных сосудов, усиливая ишемию почек и кишечника.

Начальная доза норадреналина гидротартрата - 0,5-1,0 мкг/мин, ее вводят до достижения эффекта внутривенно капельно. Максимальная доза норадреналина может составить 8-30 мкг/мин. Обычно 4 мг норадреналина гидротартрата разводят в 250 мг 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно. При попадании в околососудистую клетчатку возникает некроз. В этом случае в это место необходимо ввести 5-10 мг фентоламина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Рекомендации по поводу введения норадреналина Американская ассоциация кардиологов не приводит.

Дофамин. Гидрохлорид дофамина является биологическим предшественником норадреналина. Стимулирует а- и ß-адренорецепторы, но мягче, чем адреналин и норадреналин. В отличие от последних, в низких дозах (1-2 мкг/кг в 1 мин) стимулирует и дофаминергические рецепторы, расширяя почечные и мезентериальные сосуды, что очень важно при шоке. Доза 2-10 мкг/кг в 1 мин повышает сократительную активность миокарда без выраженного а-адреномиметического эффекта. Дофамин в дозе 10 мкг/кг в 1 мин дает уже и вазоконстрикторный эффект, увеличивает давление в малом круге кровообращения. В высоких дозах вызывает тахикардию и периферический вазоспазм, то есть теряет свои преимущества по сравнению с адреналином. Для выбора оптимальной дозы необходим постоянный мониторинг гемодинамических показателей. Моноаминоксидаза ингибирует эффект дофамина.

При остановке кровообращения дофамин менее эффективен, чем адреналина гидрохлорид, поэтому он не используется, но в постреанимационный период при шоке, некоторых видах сердечной недостаточности этот препарат является одним из наиболее эффективных. Максимальная доза - 20 мкг/кг в 1 мин. Обычно 5 мл дофамина (400 мг) разводят в 400 мл 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно. Препарат нельзя вводить в щелочных растворах.

Добутамин. Этот препарат является синтетическим катехоламином, увеличивает сократительную способность сердца и ЧСС. Снижает периферическое сосудистое сопротивление. Увеличивает потребность миокарда в кислороде. Обычная доза составляет 2-20 мкг/кг в 1 мин. При дозе более 20 мкг/кг в 1 мин добутамин может усиливать ишемию миокарда. Доза более 40 мкг/кг в 1 мин считается токсичной. Показаниями к применению добутамина являются миокардиальная недостаточность и шок. При остановке кровообращения он не используется, но также, как и дофамин, может быть назначен в постреанимационный период.

Изадрин (изопротеренол). Оказывает положительный ино-тропный и хронотропный эффекты на миокард, повышает потребность миокарда в кислороде. Показаниями к применению изопро-теренола являются выраженная брадикардия, полная атриовентрикулярная блокада (до использования искусственного водителя ритма). Рекомендуемая доза 2 - 10 мкг/мин. Обычно 1 мг изопротеренола разводят в 500 мл 5 % раствора глюкозы. Поскольку препарат не оказывает а-адренергического эффекта, при остановке кровообращения он менее эффективен, чем адреналин.

Атропина сульфат. Является М-холиноблокатором, уменьшает влияние на сердце парасимпатической части вегетативной нервной системы. Может быть эффективным при брадикардии, реже при асистолии. Доза при остановке кровообращения составляет 1 мг внутривенно болюсно, ее вводят повторно через 3 - 5 мин. Хорошо всасывается из бронхиального дерева, можно вводить эндотрахеально. При инфаркте миокарда может увеличить зону ишемии, поэтому при этом заболевании атропин применяют с осторожностью. По данным D.A. Chamberlain, P. Turner, J.M. Sneddon (1967), при асистолии атропина сульфат эффективен в дозе 3 мг (внутривенно).

Препараты кальция - кальция хлорид или кальция глюконат. Еще в 1974 г. Американская ассоциация кардиологов рекомендовала применять препараты кальция при остановке кровообращения, так как они увеличивают сократимость миокарда, усиливают его возбудимость. Но в ряде работ 80-х годов был доказан неблагоприятный эффект препаратов кальция при остановке кровообращения. Объяснения этому феномену даны, в частности, в работах Ф.З. Меерсона. При тяжелых стрессовых воздействиях в результате нарушения функции мембранных насосов миокардиоцитов, в том числе Са2+-АТФазы, возникает избыток Са2+ внутри клеток. Ионы кальция во время диастолы не успевают перераспределиться во внутриклеточный саркоплазматический ретикулум или перейти во внеклеточное пространство. В результате нарушается эффективность окислительного фосфорилирования в обогащенных кальцием митохондриях, затрудняя его удаление из миофибрилл, развивается ригидность сердечной мышцы - так называемая недостаточность диастолы. Прогрессирует повреждение внутриклеточных структур, в частности дезоксирибонуклеиновой кислоты клеточных ядер, наступает гибель клеток. При остановке кровообращения эти процессы еще более выражены. Введение экзогенного кальция в этом случае ускорит наступление необратимых изменений в клетках миокарда, мозге и других структурах организма. Необходимо учитывать и повреждающую роль Са2+ при реперфузии. Американская ассоциация кардиологов рекомендует применять препараты кальция при гипокальциемии, гипермагниемии и передозировке блокатора кальциевых каналов. В остальных случаях применение кальция хлорида дает отрицательный эффект. Его не следует рутинно применять при остановке кровообращения. При необходимости препараты кальция вводят в дозе 2 - 4 мг/кг (в виде 10 % раствора) внутривенно медленно. Через 10 мин препарат можно ввести повторно.

Натрия гидрокарбонат раньше применяли при сердечно-легочной реанимации, но в последнее время этот препарат назначают при сердечно-легочной реанимации с осторожностью, что вызвано следующими отрицательными эффектами:






Наиболее просматриваемые статьи: