Острая цереброваскулярная недостаточность. Лечение геморрагического и ишемического инсульта.

При острой цереброваскулярной недостаточности помощь на догоспитальном этапе оказывают врачи общепрофильной бригады скорой медицинской помощи или специализированной неврологической бригады.

Врачу, оказывающему помощь на догоспитальном этапе, предстоит решить следующие задачи:

  • выявить нарушения дыхания и кровообращения и принять меры по их устранению;
  • выделить категорию больных, которые нуждаются в оказании экстренной нейрохирургической помощи;
  • определить профиль специализированного отделения для госпитализации больного;
  • определить показания к транспортировке больного.

Следует отметить, что в настоящее время сужается круг противопоказаний к госпитализации больных с острой неврологической патологией, в частности с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК). Высокая квалификация врачей и хорошее оснащение бригад скорой медицинской помощи позволяют корригировать нарушения дыхания и кровообращения как на месте оказания первой помощи, так и во время транспортировки больного. Не подлежат транспортировке больные с длительной (более 6-8 мин) остановкой сердца и некупирующимся отеком легких, другими резко выраженными нарушениями функций жизненно важных органов. В таких случаях бригада скорой медицинской помощи проводит необходимые лечебные мероприятия на месте до улучшения состояния больного или наступления клинической или биологической смерти.

Больных в состоянии комы при должном реанимационном обеспечении следует экстренно транспортировать в стационар. Здесь следует выделить два ситуационно-тактических момента. Больных с неустановленным на догоспитальном этапе диагнозом, нуждающихся в интенсивной терапии, следует госпитализировать в реанимационное отделение, а больных с установленным диагнозом (без резких нарушений функций жизненно важных органов) следует госпитализировать в специализированные отделения.

В нейрохирургическое сосудистое отделение госпитализируют таких больных:

  • с субарахноидальными кровоизлияниями при подозрении на разрыв аневризмы (при отсутствии выраженной соматической патологии);
  • с инфарктом мозга, обусловленным патологией магистральных сосудов, при отсутствии тяжелой соматической патологии;
  • с частыми повторными ПНМК при подозрении на патологию сонных артерий;
  • с латеральными гематомами в полушариях большого мозга гематомами в полушариях мозжечка, вентрикулярными гематомами.

В неврологическое (общего профиля) и нейрососудистое отделения госпитализируют больных старших возрастных групп с отчетливыми проявлениями ОНМК, повторными инсультами, медленно прогрессирующими нарушениями функций головного и спинного мозга (нетравматического характера).

Если к ОНМК присоединяется инфаркт миокарда, то больного госпитализирует в кардиологическое (инфарктное) отделение кардиологическая бригада скорой медицинской помощи, а больных с острой цереброваскулярной патологией и «острым» животом госпитализируют в отделение хирургического профиля.

Из предприятий, учреждений и общественных мест, а также одиноких больных с ОНМК госпитализируют независимо от тяжести состояния и наличия сопутствующих заболеваний в неврологическое отделение.

Не подлежат госпитализации больные с ОНМК, находящиеся в коме, с нарушениями функций жизненно важных органов, отеком легких, выраженным нарушением сердечной деятельности, выраженным общим и церебральным атеросклерозом, повторными нарушениями мозгового кровообращения, сенильными и психическими нарушениями, злокачественными новообразованиями, тяжелой формой сахарного диабета, туберкулезом (могут быть госпитализированы по социальным показаниям или по настоянию родственников при наличии отделений типа «хоспис»).

В целях предотвращения возможных осложнений медицинские мероприятия проводят уже при транспортировке больных. Необходимо правильно уложить больного, повернув его голову слегка в сторону. При необходимости язык фиксируют языко-держателем. При геморрагическом инсульте больного укладывают на носилки и осторожно транспортируют. Голова должна быть приподнята и повернута в сторону. При сильном покраснении лица на голову и на область сонных артерий следует положить пузырь со льдом. При задержке мочи нужно выпустить ее эластическим катетером. Для профилактики нарушения проходимости дыхательных путей следует систематически отсасывать слизь из полости рта и ротовой части глотки, очищать ротовую полость от скопления слюны и рвотных масс.

Терапия на догоспитальном этапе, как правило, должна ограничиватьсяустранением тяжелых расстройств дыхания и гемоциркуляции (высокое артериальное давление, асистолия, коллапс), а также купированием болевого синдрома. Большое значение имеет использование наиболее эффективных препаратов. Лечение должно быть направлено на коррекцию многообразных расстройств, возникающих при острых церебральных поражениях. Основные принципы лечения ОНМК - экстренность, этапность, интенсивность, патогенетическая направленность, комплексность.

Лечение ОНМК обязательно включает недифференцированную терапию. Дифференцированную терапию проводят при установлении точного диагноза.

Недифференцированное лечение начинается сразу же после развития ОНМК, когда тип инсульта еще не определен. Недифференцированная терапия при ОНМК включает предупреждение и устранение нарушений дыхания и деятельности сердечнососудистой системы, борьбу с отеком мозга, нормализацию водно-электролитного баланса, профилактику и лечение вторичных соматических расстройств.

Следует отметить, что недифференцированная терапия не теряет своего значения при установлении характера ОНМК и назначения дифференцированного лечения. Такую комплексную терапию следует проводить в специализированной машине скорой помощи, хотя в полной мере она осуществляется в специализированном отделении и особенно в палатах интенсивной терапии или нейрореанимации.

Экстренная медицинская помощь сводится к коррекции сердечно-сосудистых нарушений. Так, при остановке сердечной деятельности делают закрытый массаж сердца. При его неэффективности внутрисердечно вводят 1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида, 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата. При коллапсе назначают средства повышающие сосудистый тонус и артериальное давление. С этой целью внутривенно вводят прессорные амины (мезатон, допамин) в изотоническом растворе натрия хлорида, 60-90 мг преднизолона или 0,1-0,15 г гидрокортизона. При сердечной недостаточности вводят 0,5-1мл 0,06 % раствора коргликона или 0,3-0,5 мл 0,05% раствора строфантина К в изотоническом растворе натрия хлорида, 2 мл 10 % раствора сульфокамфокаина внутримышечно. При артериальной гипертензии вводят 5-10 мл 25% раствора магния сульфата внутримышечно, 0,5-1 мл 5% раствора пентамина внутривенно, 2 мл 1% раствора дибазола внутривенно или внутримышечно, 0,15 -0,3 мг клофелина внутривенно или внутримышечно, 1-2 мл 2,5 % раствора аминазина внутримышечно. При недостаточном гипотензивном эффекте рекомендуются: натрия нитропруссид - по 0,5-1 мкг/мин внутривенно, нитроглицерин - по 0,5 - 1 мкг/кг в 1 мин внутривенно, бета-адреноблокатор вазокардин капотен (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента) - по 25-100 мг в сутки.

При отеке легких вводят 2 - 4 мл 1 % раствора лазикса внутривенно, 1-2 мл 1% раствора димедрола внутримышечно 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата подкожно или внутримышечно. Больному дают вдыхать кислород с парами спирта (30 %) или антифомсилана.

Для восстановления проходимости дыхательных путей отсасывают слизь из полости рта и глотки, в полость рта вводят воздуховод. При необходимости производят интубацию трахеи или трахеостомию.

В целях дегидратации вводят 1 - 2 мл 1 % раствора фуросемида (лазикса) внутривенно или внутримышечно, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно, 30 - 60 мг преднизолона в сутки внутривенно (при нормальном артериальном давлении). Рекомендуется ввести внутривенно капельно синдаткоктейль, маннитол по 2 г/кг массы тела.

Для купирования вегетативных нарушений и уменьшения боли вводят реланиум - по 1-2 мл 0,5% раствора внутривенно или внутримышечно, галоперидол - по 0,5 - 1 мл 0,5 % раствора 2 - 3 раза в сутки внутримышечно, оксибутират натрия - по 10 мл 20% раствора внутривенно, анальгин - по 2 мл 50% раствора внутривенно или внутримышечно. Рекомендуется назначать смесь, состоящую из реланиума (1-2 мл 0,5% раствора), димедрола (1-2 мл 1 % раствора) и реопирина (5 мл).
Смесь вводят внутривенно или внутримышечно.

Лечение геморрагического инсульта. При геморрагическом инсульте наступает срыв ауторегуляции мозгового кровообращения, развивается гииерперфузия, поэтому вазоактивные средства становятся неэффективными. Кроме того, неблагоприятными последствиями кровоизлияния в мозг являются быстро развивающиеся внутричерепная гипертензия и отек головного мозга. Поэтому на догоспитальном этапе наиболее целесообразно применять глицерин (глицерол), который вводят внутривенно дробными дозами, и лазикс - но 20-40 мг внутривенно. Следует воздержаться от больших доз дегидратирующих препаратов, так как они способствуют нарушению кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса, а также усиливают гиперкоагуляцию крови. При апоплектиформном развитии геморрагии, субарахноидальных кровоизлияниях из аневризм рекомендуется назначить гемофобин - внутримышечно по 5 мл 2% раствора 2 - 3 раза в сутки, так как препарат способствует ускорению тромбообразования в месте разрыва и предупреждает рецидив.

С этой же целью используют дицинон (этамзилат) - внутривенно или внутримышечно по 2-4 мл 12,5% раствора (250-500 мг) 3 - 4 раза в сутки. Этот препарат стимулирует физиологические гемостатические механизмы, укрепляет стенку сосуда.

Больным с внутримозговыми и субарахноидальными кровоизлияниями как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах вводят аминокапроновую кислоту В последнее время стали применять и транэксамовую кислоту (ТЭК). Аминокапроновая кислота оказывает специфическое кровоостанавливающее действие при кровотечениях на фоне усиления фибринолиза. Эффект отмечается как при внутривенном, так и при пероральном применении аминокапроновой кислоты. Внутривенно капельно вводят по 100 мл 5% раствора (1 стандартный флакон) 4 - 6 раз в сутки, перорально - по 1 г 4-6 раз в сутки.

ТЭК назначают внутривенно по 1,5-2 г (до 10-12 г в сутки) в 5 % растворе глюкозы через каждые 4 ч или по 0,5 г перорально через каждые 2 ч.

Следует отметить, что эти препараты могут вызвать церебральный ангиоспазм. Применение антифибринолитических препаратов при субарахноидальном кровоизлиянии, обусловленном разрывом аневризмы мозговых сосудов, не заменяет хирургического вмешательства, а лишь уменьшает риск развития рецидива. При внутричерепных геморрагиях очень важно использовать ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота) и ингибиторы протеолиза - трасилол (контрикал).

Трасилол применяют внутривенно капельно по 25 000 - 75 000 ЕД 2 раза в сутки (через 8-12 ч), начиная с первого дня заболевания. Для снятия ангиоспазма при субарахноидальном кровоизлиянии рекомендуется мембраностабилизирующий препарат - лидокаин. Его вводят внутривенно капельно по 40 мг (1 ампула содержит 2 мл 2 % раствора - 40 мг вещества).

Для устранения психомоторного возбуждения внутривенно или внутримышечно вводят 2 мл 0,5 % раствора седуксена или 1-2 мл 0,5 % раствора галоперидола. Для усиления их действия можно добавить 1-2 мл 1 % раствора димедрола.

На госпитальном этапе при субарахноидальных кровоизлияниях следует использовать спинномозговые пункции, которые способствуют снижению внутричерепного давления уменьшают ангиоспазм.

Лечение ишемического инсульта. При оказании неотложной помощи больным с ишемическим инсультом учитывают многие моменты. Но главное - это ее своевременность. Известно, что при снижении перфузии и метаболизма кислорода нейроны не сохраняют структурную целость, теряется возможность восстановления их функций. Время, в течение которого после восстановления перфузии сохраняется возможность для восстановления нормального метаболизма и функции, называют «терапевтическим окном». В среднем его продолжительность не превышает 6 ч.

Учитывая особенности нарушения кровообращения в зоне инфаркта, назначать вазодилататоры в острый период нецелесообразно. Это обусловлено тем, что гипоперфузия в зоне «ишемической полутени» ведет к развитию локального тканевого ацидоза, степень которого обратно пропорционально коррелирует со степенью снижения перфузии. Поскольку ионы водорода являются естественными химическими факторами, обусловливающими дилатацию сосудов, особенно артериол и прекапиллярных сфинктеров, то в зоне «ишемической полутени» возникает застойная гиперемия. При этом максимально расширенные сосуды практически не реагируют на церебральные дилятаторы, в том числе и медикаментозные. По мнению ряда авторов, применение дилататоров в основном дает эффект расширения сосудов в интактных зонах, окружающих зону «ишемической полутени». Снижение сопротивления кровотоку в бассейнах сосудов, кровоснабжающих ткань мозга вокруг зоны «ишемической полутени», ведет к уменьшению иерфузионного давления в этой зоне. При этом перфузия еще больше снижается, а зона абсолютной ишемизации расширяется.






Наиболее просматриваемые статьи: