Болевой синдром пояснично-крестцового уровня. Люмбаго. Люмбоишалгия. (продолжение...)

При обследовании больного с вертебральным заболеванием пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы обращают внимание на позу, походку, выражение лица. При острой боли походка затруднена, больная нога слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Больной садится на край стула, опираясь на руку и отводя противоположную ногу в сторону - симптом «треноги». Обращают внимание также на конфигурацию позвоночника, наличие контрактуры мышц спины, сколиоза, уплощение лордоза, кифоза и объем движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Определяется болезненность остистых отростков, межостистых связок, точек межпозвонковых суставов, так называемых стандартных болевых точек Валле:

  1. поясничных - латерально от отростков пояснично-крестцового отдела позвоночника;
  2. крестцово-подвздошных - у гребешка задней поверхности ости подвздошной кости;
  3. бедренных - на задней поверхности бедра; верхней - у седалищного бугра, средней - посредине задней поверхности и нижней - кнутри от сухожилия двуглавой мышцы (в нижней трети бедра);
  4. подвздошных - у середины гребешка этой кости;
  5. в поделенной ямке;
  6. перонеальных - позади головки малоберцовой кости;
  7. суральных - у наружной лодыжки;
  8. на тыле стопы.

Исследуют болевые точки Гара:

  1. при надавливании на поперечные отростки IV и V поясничных позвонков (задняя точка Гара);
  2. в области подвздошно-крестцового сочленения, на остистых отростках крестца и IV-V поясничных позвонков при надавливании сбоку на эти отростки или при перкуссии;
  3. у задневерхней ости гребешка подвздошной кости;
  4. на ахилловом сухожилии при надавливании на него двумя пальцами;
  5. около средней линий живота на 3 - 5 см ниже пупка (верхняя точка Гара);
  6. при перкуссии молоточком пяточной кости (пяточная точка Гара).

Определяют степень напряжения поясничных мышц (мягкие умеренной плотности, каменистой плотности) и симптомы натяжения Ласега - при поднимании за стопу разогнутой в коленном суставе ноги у больного, лежащего на спине, возникает острая боль в поясничной и ягодичной областях, на задней поверхности бедра, голени (I фаза). При сгибании поднятой ноги в коленном суставе боль исчезает (II фаза). При исследовании симптома Ласега, кроме боли, может наблюдаться напряжение мышц-сгибателей бедра и голени, невозможность полного разгибания голени (симптом Кернига-Ласега). Усложненный симптом Ласега - в момент болевого ощущения при сгибании в тазобедренном суставе разогнутой ноги делается дополнительно тыльное сгибание стопы, что еще больше усиливает боль (симптом Брогада). Перекрестный симптом Ласега (симптом Бехтерева) - сгибание в тазобедренном суставе разогнутой в коленном суставе здоровой ноги или ее отведение вызывает боль в «больной ноге». Симптом Нери - резкое сгибание головы (приведение к туловищу) в положении лежа и стоя вызывает боль в пояснице. Симптом Дежерина - боль в пояснично-крестцовой области при кашле, дыхании. Симптом Сикара - болезненность в подколенной ямке при подошвенном сгибании ноги. Симптом Турина - возникновение боли в области икроножной мышцы и подколенной ямки при форсированном тыльном сгибании первого пальца стопы. Симптом Бехтерева - форсированное прижатие колена к постели в положении больного лежа на спине с разогнутыми ногами вызывает боль в ноге. Симптом Виленкина - при перкуссии ягодицы с больной стороны появляется боль, иррадиирующая по ходу седалищного нерва. Симптом посадки - непроизвольное сгибание в коленном суставе при переходе из положения лежа в положение сидя. Симптом Вассермана - у больного с вовлечением бедренного нерва в положении лежа на животе поднятие выпрямленной ноги при фиксированном тазе вызывает боль в передней поверхности бедра. Симптом Мацкевича - тот же эффект при предельном сгибании ноги в коленном суставе.

Следует отметить, что усиление боли в процессе исследования сопровождается рядом безусловнорефлекторных реакций (мимические, двигательные и защитные реакции, расширение зрачков, побледнение или покраснение лица, потливость, изменение пульса и др). Асимметрия в степени ригидности длинных мышц пины в положении стоя, а также лежа на животе, несомненно, является объективным подтверждением выраженности болевого синдрома. Учитывают также асимметрию ягодичных складок, дряблость кожи на стороне поражения, ее синюшность или бледность и др.

Следует отметить, что при отсутствии симптомов выпадения функции корешка (определяемых чаще всего клинически) не следует автоматически диагностировать у больного рефлекторный синдром (в частности люмбоишиалгию), у больного также могут быть явления раздражения корешков (повышение чувствительности, иррадиация боли по корешковому типу). Важно проанализировать динамику течения заболевания, учитывая при этом, что корешковые и корешково-спинальные синдромы вначале могут проявляться как рефлекторные.

Лечение проводят с учетом этиологии, стадии заболевания, выраженности клинических симптомов, наличия сопутствующих заболеваний. Фармакологические средства применяют преимущественно в острый период при наличии резко выраженного болевого синдрома. Важное значение имеют покой. Больного следует уложить на жесткую кровать, что снижает компрессионную нагрузку, внутридисковое давление и патологическую импульсацию. Под поясницу нужно положить валик.

Анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства предпочтительно вводить внутривенно капельно или внутримышечно. Инъекции следует чередовать с приемом медикаментов внутрь. Для усиления действия анальгетиков и литических смесей используют малые транквилизаторы, антигистаминные препараты (седуксен, тазепам, димедрол, тавегил).

Применение психотропных препаратов усиливает эффект анальгетиков, влияющих на лимбико-ретикулярные и корковые структуры психоэмоциональной интеграции боли. Используют нейролептики - левомепромазин (тизерцин или нозинан в таблетках по 0,0025 г, по 1/2 - 2 таблетки в день), тимолептики - имипрамин (аминазин по 1 мл 2,5 % раствора внутримышечно) и их к омбинации.

Кроме того, учитывая преимущественно центральное звено патогенеза боли, назначают карбамазепин (при выраженном симпаталгическом синдроме), стероидные гормоны (при тяжелых формах заболевания). Широко используют новокаиновые блокады, проводят орошение хлорэтилом.

Новокаин можно сочетать с гидрокортизоном, витамином В., платифиллином и пахикарпином. Его можно заменить тримекаином.

Для воздействия на пораженный сегмент применяют димексид (диметилсульфоксид, ДМСО), который оказывает аналгезирующее и противовоспалительное действие, способен проникать на значительную глубину через неповрежденные ткани и быть носителем других лекарственных средств. Применяют водный раствор (1:2) в виде аппликаций на шейный отдел позвоночника в течение 30 - 60 мин, на поясничный - 2 - 3 ч. Сложенную в несколько раз салфетку смачивают раствором, накладывают на кожу, накрывают пленкой, фиксируют лейкопластырем или бинтом. Можно использовать масляный раствор ДМСО, смесь новокаина и ДМСО (1:1).

Широко применяют наружные обезболивающие средства: эфкамон, бантин, финалгон, нифлурил, тигровую мазь, випротокс, меновазин, реопири новую и вольтареновую мази. Они стимулируют локальную мышечную фиксацию и укрепляют пораженный сегмент.

«Малые» миорелаксанты (скутамил Ц, мидокалм, сирдалуд. мелликтин, седуксен, элениум, мепробамат, радедорм, эуноктин и др.) сочетают при корешковых синдромах с ангиотропными препаратами и средствами, улучшающими тканевую микроциркуляцию (эуфиллин, компламин, пентоксифиллин, агапурин, трентал, никотиновая кислота, галидор, бупатол, тропафен, но-шпа, спазмолитин, тик л ид), а также с препаратами, нормализующими венозное кровообращение (эскузан, гливенол, троксевазин и др.

Во все периоды болезни необходимо применять витамины группы В: В1 - по 1 мл 5% раствора внутримышечно, В6 - по 1мл 5% раствора, В12 - по 400 - 800 мкг внутримышечно в течение 18 - 20 дней. Они оказывают заметное аналгезирующее действие (особенно витамин В12) и благотворно влияют на обменные процессы в нервной ткани.

При нарушениях трофики кожи и мышц назначают АТФ, солкосерил, ангиотрофин, агапурин, андекалин, поливитамины.

Для улучшения микроциркуляции в пораженных областях используют никотиновую кислоту, ксантинола никотинат, трентал, бупатол, компламин, ксавин и другие препараты.

Рефлексотерапия оказывает не только обезболивающее, но и выраженное ангиотропное, вегетотропное и общеукрепляющее действие. Последнее способствует более быстрому подавлению боли, нормализации сна и купированию невротических реакций. Применяют рефлексотерапию: точечный массаж (эбонитовыми палочками и пальцами рук), иглотерапию с введением игл в корпоральные или аурикулярные точки, электропунктуру, поверхностное иглоукалывание, вакуумный массаж, аппликации металлических шариков, пластин или магнитофоров на алгогенные зоны.






Наиболее просматриваемые статьи: