Диагностика сочетаной черепно-мозговой травмы и оказание помощи на догоспитальном этапе (продолжение...)

Необходимо помнить, что сочетанная травма с патофизиологической точки зрения является качественно новым патологическим процессом. Наличие относительно нетяжелых двух и более повреждений является уже тяжелой травмой. Поэтому независимо от степени тяжести повреждений всех больных с сочетай ной травмой необходимо госпитализировать.

Наиболее грозным осложнением сочетанной черепно-мозговой травмы является шок, который диагностируют у 60 - 70% пострадавших 1-й группы, 14-16 % - 2-й, 45-50 % - 3-й и 2-4 % - 4-й группы. Черепно-мозговая травма накладывает свой отпечаток на течение шока. При сочетанной черепно-мозговой травме удлиняется его эректильная фаза, которая нередко может быть принята за психомоторное возбуждение. Маскирующее влияние черепно-мозговой травмы на течение шока при сочетанной черепно-мозговой травме особенно проявляется при тяжелых ушибах с вовлечением в процесс диэнцефальной области мозга. В таких случаях системное артериальное давление, несмотря на наличие тяжелых внечерепных повреждений, не только не снижается, но даже повышается. При наличии внутричерепных кровоизлияний, особенно ограниченных гематом, при раздражении оболочек мозга нередко наблюдается урежение пульса. Шок при сочетанной черепно-мозговой травме протекает на фоне нарушенного сознания. Ранними признаками шока при сочетанной черепно-мозговой травме можно считать бледность кожных покровов, плохую рекапилляризацию кожи после надавливания, слабый пульс при нормальной частоте и достаточном систолическом артериальном давлении, малое (10 - 20 мм рт.ст.) пульсовое давление. В такой ситуации на фоне казалось бы «стабильной» гемодинамики наступает быстрая декомпенсация, вывести из которой больных крайне затруднительно, а подчас и невозможно. Отсутствие надежных критериев тяжести шока, а следовательно, и тяжести состояния пострадавшего с сочетанной черепно-мозговой травмой, затрудняет систематизацию лечебных мероприятий. В связи с этим при наличии двух или более тяжелых травм независимо от состояния гемодинамики необходимо проводить весь комплекс противошоковых мероприятий. Основные профилактические и лечебные мероприятия по борьбе с шоком включают обеспечение пострадавшему абсолютного покоя, недопущение его повторного перемещения, раннее распознавание всех повреждений, нормализацию нарушенных гемодинамики и дыхания, тщательную иммобилизацию и обезболивание при наличии переломов, переливание крови и низкомолекулярных декстранов.

При низком артериальном давлении всегда следует думать о тяжелых внечерепных повреждениях.

Больным вводят внутривенно 100-200 мл гипертонического раствора (5-10%) натрия хлорида, 250 мл полиглюкина с 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты. Внутривенно струйно вводят 60 - 125 мг гидрокортизона или 30-60 мг преднизолона с 1мл коргликона или 0,5 - 1 мл строфантина К или с 1 мл дигоксина. Для профилактики возможного развития отека мозга назначают 2 мл лазикса внутримышечно. Обеспечивают надлежащую иммобилизацию, останавливают кровотечение, вводят анальгетическую смесь: в 1 мл 2 % раствора промедола добавляяют 1 мл 2 % раствора димедрола и 2 мл 50 % раствора анальгина.

Все больные с сочетанной черепно-мозговой травмой должны рассматриваться как потенциально «шоковые», им сразу же необходимо проводить противошоковые мероприятия.

При синдроме нарушенного сознания необходимо помнить о возможности наличия черепно-мозговой травмы и повышения внутричерепного давления. Больным внутривенно вводят 10 - 200 мл 10% раствора натрия хлорида, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 2 мл лазикса, 8 мг дексазона. Если у больного отмечается психомоторное возбуждение, затрудняющее транспортировку, внутривенно медленно вводят 2 мл 0,5 % раствора седуксена или 2 мл реланиума. Эффект наступает сразу же и сохраняется в течение 15 - 30 мин, иногда до 2 ч. Если у больного на фоне нарушенного сознания появляются эпилептические припадки (общие или очаговые), вводят внутримышечно сульфат магния (10 мл 25 % раствора), лазикс (2 мл).

Пострадавшего с сочетанной черепно-мозговой травмой необходимо уложить на носилки, придав голове несколько возвышенное положение и повернув ее набок. Больных с травмой позвоночника и спинного мозга укладывают на носилки со щитом и не перекладывают до поступления в стационар. Та или иная степень аспирации развивается у 80 % больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Наиболее грозным осложнением является нарушение дыхания. При сочетанной черепно-мозговой травме, как правило, расстройства дыхания по центральному типу сочетаются с периферическими расстройствами дыхания (из-за аспирации слизи, рвотных масс, повреждений лицевого черепа, грудной клетки, живота). При скоплении слизи, крови и рвотных масс в носовой части глотки, в полости рта их очищают марлевым тампоном или вакуум-отсосом с последующим введением воздуховода или интубацией трахеи. При необходимости проводят ИВЛ.

При остром нарушении дыхания, сопровождающемся открытым пневмотораксом необходимо наложить герметическую повязку с помощью лейкопластыря или ватно-марлевую повязку с полиэтиленовой пленкой.

Нормализация вентиляции легких выравнивает внутригруд-давление, улучшает гемодинамику, кровоток по полым венам деятельность сердца, в результате чего у многих больных уменьшается тахиаритмия, снижается артериальное давление. При наличии кровотечения применяют один из способов его остановки.

Кровотечение из ран головы останавливают давящей асептической повязкой, при этом на место кровоточащего сосуда накладывают «валик» из шариков ваты или салфеток.

При нарушении сознания по типу выраженного оглушения, сопора или комы, когда имеется подозрение на компрессию головного мозга, так же, как и при травме позвоночника, спинного мозга, вводят внутривенно 100 200 мл 10% раствора натрия хлорида, 8 мг дексазона внутримышечно с 2 мл лазикса. При появлении тахикардии применяют коргликон или строфантин (0,5-1 мл).

Шкала GRAMS

Показатель
Оценка, баллы
Определение симптома «бледного пятна» (путем надавливания на ногтевое ложе и лоб):
капилляры заполняются через 2 с (САД выше 100 мм рт.ст.)
замедление (более 2 с) заполнения капилляров (САД 85-99 мм рт.ст.)
капилляры не заполняются (САД ниже 85 мм рт.ст.)
Частота дыхания до 35 в 1 мин
Частота дыхания более 35 в 1 мин
Дыхание отсутствует
Напряжения мышц живота нет
Передняя брюшная стенка напряжена
То же + флотация ребер, проникающая рана грудной клетки
Двигательная реакция не нарушена
Двигательная реакция на болевые раздражители имеется
Двигательная реакция отсутствует
Речь не нарушена
Речь непонятная
Речь отсутствует, больной произносит отдельные звуки
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0

При выборе места госпитализации предпочтение следует отдавать многопрофильным больницам, в которых есть нейрохирургическое отделение, а также специализированным центрам.

Необходимо помнить, что в первую очередь госпитализируют детей, лиц с тяжелой травмой, нуждающихся в неотложных хирургических вмешательствах. Оказание первой помощи пострадавшему ни в коем случае не должно удлинять сроки транспортировки его в стационар.

Нормальное состояние оценивают в 10 баллов. Сумма баллов 6 и менее свидетельствует о тяжелом состоянии больного, летальный исход наступает в 90 % случаев и более.






Наиболее просматриваемые статьи: