Инородные тела уха и дыхательных путей (продолжение...)

Если пациент доставлен в клинику с рентгенограммами, которые подтверждают наличие инородного тела в пищеводе, и прошло какое-то время после их выполнения, то перед эзофагоскопией рентгенографию пищевода следует повторить, так как за время эвакуации инородное тело могло опуститься в желудок. Повторное рентгенологическое исследование особенно важно в тех случаях, если на предыдущем этапе оказания помощи инородное тело не было извлечено. При этом необходимо исключить также возможные повреждения пищевода и установить локализацию инородного тела.

У детей в возрасте до 6 - 7 лет инородное тело в первом физиологическом сужении удаляют при гипофарингоскопии щипцами типа урологических для удаления камней из мочевого пузыря, только без зубцов на конце их рабочей части. Лучше использовать более мощные щипцы с удлиненными захватывающими концами, на которых нанесены поперечные нарезки.

Положение ребенка при гипофарингоскопии - лежа на спине. При этом ларингоскоп проводят за черпаловидные хрящи для улучшения обзора инородного тела. Последнее захватывают и удаляют обычно вместе с ларингоскопом, так как удаляемый предмет часто не проходит через ларингоскоп. Премедикацию при этой манипуляции не применяют в связи с тем, что используемый для этой цели раствор атропина сульфата оказывает расслабляющее действие на гладкие мышцы пищевода а инородное тело даже при небольшом прикосновении к нему ларингоскопом или щипцами легко опускается книзу.

При локализации инородного тела во втором и третьем физиологических сужениях показана эзофагоскопия. У детей ее проводят под интубационным наркозом, у взрослых ее можно осуществить под местной анестезией. Для удаления инородного тела целесообразнее применять жесткий эзофагоскоп с возможно более широкой трубкой. Последнюю подводят непосредственно к застрявшему предмету, который захватывают щипцами, и, если он с острыми краями или концами, осторожно разворачивают таким образом, чтобы острый край или конец был направлен книзу. Затем его извлекают через просвет эзофагоскопа или вместе с ним. Фиброэзофагоскопию применяют для извлечения небольших неосложненных инородных тел.

У взрослых общее обезболивание применяют по следующим показаниям:

  1. неустойчивое психоэмоциональное состояние пациента;
  2. тяжелое общее состояние (сердечно-легочная и коронарная недостаточность, тяжелый тиреотоксикоз);
  3. наличие эзофагита и периэзофагита.

Необходимо быть особенно осторожным при проведении инородного тела вместе с эзофагоскопом через первое физиологическое сужение, чтобы не поранить пищевод.

Повреждения пищевода при инородном теле могут быть вызваны самим инородным телом (вклинение острого конца) и манипуляциями. Они могут захватывать слизистую оболочку, мышечный слой и всю толщу стенки пищевода.

К непроникающим ранениям относят нарушения целости слизистой оболочки и мышечного слоя. При этом нередко развивается ограниченный периэзофагит или абсцесс стенки пищевода. При непроникающем повреждении стенки пищевода для профилактики развития воспалительных изменений необходимо ввести через полость носа зонд для кормления больного (на 7 - 8 ней) и провести массивную противовоспалительную терапию с пользованием антибиотиков широкого спектра действия. признаками возникающего эзофагита являются жалобы боль на задержку пищи при глотании, боль по ходу пищевода, нередко рвоту, обильное слюноотделение, повышение температуры тела до 39 - 40 °С. При этом осложнении проводят противовоспалительную терапию.

При проникающем ранении грудного отдела пищевода больного немедленно переводят в торакальное отделение для проведения медиастинотомии, чтобы не допустить возникновения медиастинита.

К признакам медиастинита относят:

  1. озноб с последующим повышением температуры тела до 39 - 40 °С;
  2. одышку;
  3. дисфагию;
  4. боль в межлопаточной области, за грудиной;
  5. кашель;
  6. вынужденное положение тела (больной лежит на боку, согнувшись);
  7. появление эмфиземы средостения;
  8. слабый частый пульс;
  9. лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
  10. увеличение СОЭ и др.

Осложнением инородного тела пищевода является кровотечение, возникающее при повреждении крупного кровеносного сосуда венозного сплетения. Больного с подобным осложнением срочно переводят в торакальное отделение.

Инородное тело дыхательных путей.

Аспирация инородного тела всегда является случайной. При этом наблюдаются резкий приступообразный кашель, асфиксия, цианоз лица, стенотическое дыхание. Как только инородное тело проходит гортань, ребенок успокаивается, но приступы кашля меньшей интенсивности повторяются. В зависимости от локализации инородного тела развивается соответствующая симптоматика.

При расположении инородного тела в гортани отмечаются затруднение дыхания, цианоз губ, часто повторяются приступы кашля, отмечается одышка, при фиксации остроконечного инородного тела на голосовой складке наблюдается афония, в подголосовой полости - стенотическое дыхание.

Установить наличие инородного тела в гортани для опытного отоларинголога или реаниматолога не представляет трудности. У детей в возрасте до 6 - 7 лет при прямой ларингоскопии, а у остальных пациентов - при непрямой.

Пациенты с инородным телом гортани, в том числе с асфиксией, нуждаются в оказании неотложной помощи. Наиболее эффективны прямая ларингоскопия и удаление инородного тела щипцами. При невозможности или неэффективности этого приема необходимо немедленно произвести коникотомию для восстановления проходимости нижних дыхательных путей.

Затем детям в возрасте до 6 - 7 лет после восстановления дыхания накладывают нижнюю трахеостому, инородное тело извлекают при прямой ларингоскопии под общим обезболиванием.

У взрослых и подростков извлечение инородного тела из гортани может осуществляться методом непрямой ларингоскопии под местной анестезией. Однако при развитии асфиксии также выполняют коникотомию или трахеостомию.

При наличии инородного тела в трахее возникает приступообразный коклюшеподобный кашель. Если оно имеет гладкую поверхность, то у больных отмечаются явления флотации, т.е. его перемещение по трахее при дыхании и кашле. При инородном теле трахеи срабатывает описанный в 1909 г. В.И. Воячеком клапанный механизм трахеобронхиального аппарата, что затрудняет выкашливание инородного тела. При приближении инородного тела к гортани голосовые складки закрываются, что задерживает его в подголосовой полости. Струей при вдохе инородное тело опять смещается в трахею. В этом случае существует опасность ущемления инородного тела в голосовой щели с возможным летальным исходом. Тактика лечения должна быть такой же, как при инородном теле гортани.

В бронхах инородное тело может быть фиксированным и свободно лежащим. Последнее при сильном кашле способно перемещаться в трахею и даже ущемляться в голосовой щели. Самопроизвольное выкашливание инородного тела наблюдается у 5 % больных.

Фиксированное инородное тело бронха может вызвать три вида бронхостеноза: полный, частичный и вентильный. При полном бронхостенозе развивается ателектаз соответствующего участка легких. При закупорке главного бронха наступает ателектаз всего легкого, долевого бронха - доли легкого, сегментарного - сегмента легкого. В связи с этим наблюдаются симптомы, характеризующие каждый вид ателектаза, - ослабление дыхания и перкуторного звука над пораженным участком легкого.

При рентгенографии легких четко определяется полный и вентильный бронхостеноз.

Если инородное тело находится в бронхе несколько дней или недель, оно вызывает гнойный бронхит и пневмонию. Может развиться и абсцедирующая пневмония.

Для оказания неотложной помощи детей с инородным телом бронха направляют в специализированный пульмонологический центр или в ЛОР-клинику с хорошо налаженной анестезиологической службой. Метод извлечения инородного тела из бронхов с помощью прямой ларингоскопии с применением «вслепую» щипцов, которыми раздражают слизистую оболочку трахеи с целью вызвать кашлевой рефлекс, в настоящее время не применяют. Детей с инородным телом бронха при транспортировке должен сопровождать опытный хирург, который способен при ухудшении состояния больного (при асфиксии) произвести срочную коникотомию или трахеостомию.

При неосложненном инородном теле бронха проводят верхнюю бронхоскопию под общим обезболиванием с применением миорелаксантов и дыхательного бронхоскопа.

Верхняя бронхоскопия под местной анестезией у детей, особенно в возрасте до 3-4 лет, не обеспечивает необходимых условий для успешной работы отоларинголога, спокойной обстановки, так как не полностью подавляет защитные рефлексы слизистой оболочки дыхательных путей, не устраняет двигательного беспокойства ребенка, не обеспечивает адекватной вентиляции легких. В ряде случаев может быть повреждена слизистая оболочка, ее отек в подголосовой полости может потребовать проведения трахеостомии или интубации.

Предварительным этапом нижней бронхоскопии является операция нижней трахеостомии. Сама по себе эта операция чревата различными тяжелыми осложнениями (кровотечение, повреждение стенок трахеи, подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, пневмоторакс и др.).

Проведение нижней бронхоскопии при беспокойном поведении ребенка также представляет большую опасность, заключающуюся в повреждении довольно нежных стенок бронхов у маленьких детей.

В связи с этим применение нижней бронхоскопии для удаления инородных тел следует резко ограничить, ее производят по строгим показаниям. К ним относят:

  1. попадание такого по величине и форме инородного тела в дыхательные пути, которые невозможно извлечь обратно через голосовую щель (разбухшее органическое тело, предметы с острыми краями и др.);
  2. асфиксия во время попадания инородного тела в дыхательные пути, т.е. обтурация инородным телом дыхательных путей;
  3. наличие отека или инфильтрации слизистой оболочки в подголосовой полости.

Верхняя бронхоскопия под наркозом с применением миорелаксантов и дыхательного бронхоскопа обеспечивает щадящее удаление инородного тела. Она обеспечивает адекватную вентиляцию легких, снижение секреции желез слизистой оболочки дыхательных путей, подавление защитных рефлексов слизистой оболочки и создание благоприятных условий для извлечения инородного тела, достаточный обзор трахеобронхиального дерева.

В тех случаях, когда приходится прибегать к нижней бронхоскопии, предварительно под эндотрахеальным наркозом производят нижнюю трахеостомию.

Бронхоскопия под общим обезболиванием и введение миорелаксантов позволяют избежать ряда осложнений, связанных с этим вмешательством.

Эффективность удаления инородных тел из дыхательных путей во многом зависит от опыта отоларинголога, наличия соответствующего инструментария, правильного выбора щипцов, характера и локализации инородного тела.

При вклиненном инородном теле, особенно в сегментарном бронхе, не всегда удается захватить его щипцами. В таких случаях необходимо своевременно прекратить попытки извлечения инородного тела, чтобы избежать разрыва бронха и инфицирования средостения. Больного следует перевести в торакальное отделение.

Показания к торакотомии следующие:

  1. обтурация инородным телом долевого или сегментарного бронха при невозможности его захвата щипцами во время бронхоскопии;
  2. наличие металлического инородного тела, проникающего в стенку бронха;
  3. наличие глубоких деструктивных изменений в легких в области локализации инородного тела.





Наиболее просматриваемые статьи: