Помощь при электротравме

Пациенты с тяжелыми степенями поражения электротоком должны лечиться в специализированных ожоговых отделениях.

Осмотр пациента

При осмотре пациента врачи пытаются получить ответы на следующие вопросы:

1. Как прошел разряд по телу пациента от источника тока по отношению к земле? Наиболее часто «точкой входа» электротока является рука. При этом варианте ток проходит через сердце и может вызвать разнообразные нарушения ритма. Ток, проходящий через голову, может повредить ЦНС.

2. При каких обстоятельствах пациент получил поражение электротоком? Какие дополнительные факторы могли увеличить тяжесть поражения после получения электроудара? Например, поражение током может вызвать сильные сокращения мышц и, как следствие, падение пострадавшего. Понятно, что если высота, с какой он упал, была значительной, полученные травмы могут быть очень тяжелыми.

3. Какой ток, постоянный или переменный, явился причиной поражения? Постоянный ток вызывает одновременное сокращение мышц тела и часто отбрасывает пострадавшего от источника тока. Переменный ток, вызывая тетаническое сокращение мышц, обладает «притягивающим действием», не позволяя пострадавшему отпустить источник тока. Соответственно, переменный ток вызывает более выраженное поражение внутренних органов.

4. Не находился ли пациент в воде или мокром помещении в момент воздействия тока? Дело в том, что в таких условиях токопроводность кожи резко возрастает, и пациент может не иметь типичных повреждений (электрических меток) в месте вхождения тока. Но повреждения внутренних органов могут быть весьма значительными.

5. Какова была длительность воздействия и напряженность электрического поля? Например, поражение током бытовых сетей (220-380 вольт) обычно характеризуются наличием местных ожогов, но редко приводит к стойким нарушениям ритма сердца и инвалидизации больного.

Воздействие электрического поля большого напряжения (> 600 вольт) вызывает тепловое и электрохимическое повреждение внутренних тканей. Токопроводность нервов, мышц и крови выше, и именно эти органы поражаются в первую очередь.

Удар током

Для тяжелой электротравмы характерны:

  • выраженный гемолиз,
  • сосудистые тромбозы,
  • коагуляционный некроз,
  • разрывы мышц и сухожилий,
  • повреждение центральной и периферической нервной системы,
  • разнообразные нарушения ритма сердца.

Прогрессирование отека тканей на месте их повреждения, усугубляет гиповолемию и вызывает развитие компартмент-синдрома. Деструкция мышц сопровождается миоглобинурией, что увеличивает вероятность развития острой почечной недостаточности.

Лабораторные исследования

  • Общий анализ крови;
  • Электролиты крови (натрий, калий, магний, хлориды);
  • Глюкоза крови;
  • Мочевина, креатинин;
  • Газы крови, pH, кислотно-основное состояние;
  • Лактат крови;
  • Креатининкиназа (CK) , АЛТ, АСТ, амилаза крови;
  • Коагулограмма;
  • Общий анализ мочи;
  • Уровень миоглобина сыворотки и мочи;
  • pH мочи.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ);
  • Рентгенография грудной клетки;
  • КТ или МРТ головного мозга у больных с потерей сознания и /или при изменѐнном психическом статусе;
  • Рентгенография или КТ любой части тела, если имеется подозрение на ее повреждение.
  • Мониторинг
  • Пульсоксиметрия;
  • ЭКГ;
  • Температура тела;
  • Неинвазивное АД;
  • Почасовой диурез.

Инструментальное исследования

  • Электрокардиограмма (ЭКГ);
  • Рентгенография грудной клетки;
  • КТ или МРТ головного мозга у больных с потерей сознания и /или при изменѐнном психическом статусе;
  • Рентгенография или КТ любой части тела, если имеется подозрение на ее повреждение.
  • Мониторинг
  • Пульсоксиметрия;
  • ЭКГ;
  • Температура тела;
  • Неинвазивное АД;
  • Почасовой диурез.

Интенсивная терапия

Больные, подвергшиеся воздействию тока низкого напряжения (<600 вольт), если у них не выявлено сколь-либо значимых повреждений, нуждаются только в динамическом наблюдении и мониторинге ЭКГ в течение 12-24 часов. При тяжелых поражениях и выраженном болевом синдроме назначаются наркотические анальгетики. В более легких случаях назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). При миоглобинурии, признаках почечной недостаточности от введения НПВП лучше воздержаться.

Многие из больных с тяжелыми поражениями и (или) нарушенным сознанием будут нуждаться в проведении ИВЛ. На начальном этапе оказания помощи чаще используют режим CMV или SIMV+PS.

Непредсказуемый характер поражения тканей не позволяет оценить дефицит жидкости по традиционным критериям, и инвазивные методы оценки гемодинамики могут быть весьма полезными.

Всем больным с тяжелым поражением устанавливают мочевой катетер. Адекватный диурез достаточно важный, но не всегда достоверный показатель правильно проводимой инфузионной терапии. Гематурия и темная моча говорят о миоглобинурии и требуют проведений мероприятий по профилактике тубулярного некроза. Для восполнения дефицита жидкости предпочтительно использовать сбалансированные солевые растворы (р-р Рингера-лактат, Стерофундин изотонический и др.). Обеспечьте такую скорость введения растворов, чтобы нормализовать показатели гемодинамики, а показатель почасового диуреза был бы в пределах 0,5-1 мл/кг/час.

При обширных ранах, повышении уровня миоглобина в крови и гемоглобинурии путем увеличения скорости инфузионной терапии стараются поддерживать диурез на уровне 2-3 мл/кг/час. Одновременно с введением солевых растворов начните введение гидрокарбоната натрия из расчета 1-2 ммоль/кг до достижения pH мочи > 6,5. Подщелачивание мочи увеличивает растворимость миоглобина и препятствует его отложению в почечных канальцах. Такую терапию надо проводить до тех пор, пока не начнет отходить прозрачная моча.

Если целевую скорость диуреза (2-3 мл/кг/час) достигнуть не удается, используют маннитол в дозе 1г/кг в/в. Препаратом выбора среди других мочегонных препаратов является ацетазоламид (Диакарб), так как он способствует повышению pH мочи. Принимают по 500 мг, при необходимости, прием повторяют через 4-6 часов.

Для профилактики эрозивных повреждений желудочно-кишечного тракта и кровотечений используют ингибиторы протонной помпы париетальных клеток слизистого или блокаторы H2-гистаминовых рецепторов. Назначают один из перечисленных ниже препаратов: Омепразол – внутривенно капельно в дозе 40 мг в течение 20-30 мин 1 раз в сутки или внутрь 20-40 мг 1 раз в сутки (содержимое капсулы нельзя разжевывать). Пантопразол в дозе 40 мг в/в 1 раз в сутки. Внутрь 1 раз в сутки 40 мг, принимать, не разжевывая. Ранитидин в/в капельно по 50-100 мг через 8-12 часов. Внутрь 150-300 мг 2-3 раза в сутки. Фамотидин в/в капельно по 20 мг через 12 часов. Внутрь по 10-20 мг 2 раза/сут или по 40 мг 1 раз/сут.

Проводят профилактику столбняка. Стоит учесть: хирургические манипуляции и вмешательства выполняются после того, как состояние больного стабилизировалось.




Наиболее просматриваемые статьи: