Помощь при утоплении

Нефатальное утопление (НУ) – долгосрочное или временное выживание пациента после гибели от удушения или потери сознания вследствие его погружения в жидкую среду. Чаще всего жидкой средой служит вода. Различают: «сухое НУ» – когда вода вследствие ларингоспазма не проникла в легкие. И «мокрое НУ» – когда вода в легкие проникает, что и наблюдается в подавляющем большинстве случаев. Нефатальное утопление сопровождается высокой инвалидностью и смертностью.

Даже если больной поступает в стационар после нефатального утопления в стабильном состоянии и ясном сознании, он должен наблюдаться в палате интенсивной терапии, по крайней мере, в течение суток.

Вода, попавшая в легкие, вызывает вазоспазм, бронхоспазм и ателектаз альвеол за счет разрушения сурфактанта. Понятно, что при этом резко нарушается вентиляционно/перфузионное соотношение и происходит значительный сброс крови через капиллярную сеть невентилируемых альвеол. Легочная гипертензия может привести к развитию правожелудочковой недостаточности. Было показано, что попадание в легкие всего 1-3 мл/кг жидкости приводит к значительной гипоксемии. Если несчастный случай произошел в бассейне, то антисептик, содержащейся в воде (обычно, хлор), может вызвать развитие токсического пневмонита.

Тяжесть гипоксемии зависит от степени легочного поражения. Крайне тяжелая – острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).

После спасения больного гипоксемия не только ни исчезает, но и может прогрессировать. Иногда стремительно. Отметим, что повреждение альвеоло-капиллярной мембраны при НУ не столь выражено, как, например, при сепсисе. При благоприятном течении заболевания и правильной терапии гипоксемия у большинства пораженных регрессирует за 2-5 суток. Крайне редко причиной асфиксии служат рвотные массы, ил, песок.

Помощь при утоплении

Мы знаем, что пресная вода гипотонична по отношению к плазме, и во время утопления она через альвеолярно – капиллярную мембрану быстро поступает в сосудистое русло, вызывая гиперволемию и снижение осмолярности. А при утоплении в морской воде, которая является гиперосмолярной, жидкость из сосудистого русла, наоборот, перераспределяется в альвеолы, приводя к гиповолемии.

Но учитывая, что даже при утоплениях, закончившихся смертью пациента (взрослые пострадавшие), количество аспирируемой воды в легких не превы-ило 6-8 мл/кг, маловероятно, чтобы столь малый объем мог существенно увеличить или уменьшить ОЦК. И вызвать тяжелый гемолиз, который бы потребовал специального лечения – если речь идет об утоплении в пресной воде. Нет необходимости реализовывать какой-то особый алгоритм оказания помощи при нефатальном утоплении в зависимости от осмолярности воды.

Гипотония часто развивается у больных, переживших утопление. Наиболее частые причины:

  • Гиповолемия вследствие капиллярной утечки;
  • Вазодилатация – как проявление ре-перфузионного синдрома;
  • Правожелудочковая недостаточность вследствие легочной гипертензии;
  • Разнообразные нарушения ритма сердца.

Безусловно, наиболее тяжелым осложнением утопления, максимально влияющим на долгосрочный прогноз, является гипоксическое поражение головного мозга. После того, как утопающий потерял сознание, необратимые повреждения мозга обычно развиваются уже через 4-6 минут. Даже если утопление произошло в очень холодной воде, гипотермия у взрослых людей не успевает развиться. Только очень маленькие дети, или если до утопления взрослый человек или ребенок длительно находились в холодной воде, пострадавший может избежать серьезных неврологических осложнений и после упомянутого выше срока.

Лабораторные исследования

  • Общий анализ крови;
  • Электролиты крови (натрий, калий, магний, хлориды);
  • Глюкоза крови;
  • Свободный гемоглобин;
  • Мочевина, креатинин крови;
  • Газы крови, pH, кислотно-основное состояние;
  • Лактат крови;
  • Коагулограмма;
  • Общий анализ мочи;
  • Кровь и моча на алкоголь и яды.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ);
  • Рентгенография грудной клетки;
  • Рентгенография шейного отдела позвоночника;
  • КТ или МРТ у больных с потерей сознания и (или) при изменѐнном психическом статусе;
  • Рентгенография или КТ любой части тела, если имеется подозрение на ее повреждение.
  • Пульсоксиметрия;
  • ЭКГ;
  • Температура тела;
  • Неинвазивное АД.

Инструментальные исследования

  • Электрокардиограмма (ЭКГ);
  • Рентгенография грудной клетки;
  • Рентгенография шейного отдела позвоночника;
  • КТ или МРТ у больных с потерей сознания и (или) при изменѐнном психическом статусе;
  • Рентгенография или КТ любой части тела, если имеется подозрение на ее повреждение.

Мониторинг

  • Пульсоксиметрия;
  • ЭКГ;
  • Температура тела;
  • Неинвазивное АД.

Лечение

Обеспечение оптимальной оксигенации крови. Если у пациента с сохраненным сознанием имеются признаки гипоксемии (SpO2 <92%, PaO2 < 80 мм рт. ст.), назначаем ингаляцию кислорода через лицевую маску или назальные катетеры. Изменяя скорость подачи кислорода, пытаемся обеспечить оптимальные параметры сатурации крови – SpO2 должна быть >92% и < 98%.

Внимание. В течение всего периода лечения больного старайтесь не допускать гипероксемии (SpO2 >98%) и используйте минимально приемлемую концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2). Так как повышенное содержание кислорода в дыхательных смесях усиливает ателектазирование альвеол.

Если гипоксемия и одышка не устраняется ингаляцией кислорода, используйте неинвазивную ИВЛ в режиме SPAP, BiPAP. Или традиционную ИВЛ, используя низкие дыхательные объемы, ограниченное давления на вдохе и оптимальное давление в конце выдоха. Экстракорпоральная мембранная оксигенации (ЭКМО) может быть применена, если есть вероятность восстановления неврологических функций у пациента, а традиционная ИВЛ не обеспечивает приемлемый уровень оксигенации. Если сознание больного нарушено, интубация трахеи и проведение ИВЛ показаны практически во всех случаях.

В момент поступления больного в отделение, мы точно не знаем, чем обусловлено угнетение его сознания: гипоксическим повреждением мозга, или иными причинами. Значительная часть больных на момент утопления находятся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, что также следует учитывать при проведении интенсивной терапии.

Травма шейного отдела позвоночника, полученная во время купания в водоемах – одна из самых частых причин утопления. Черепно-мозговая травма, острые нарушения мозгового кровообращения, сахарный диабет, эпилепсия, нарушения ритма сердца также достаточно часто сочетаются и (или) предшествуют утоплению.

Гипоксическое повреждение мозга

При гипоксическом повреждении мозга проводится терапия, направленная на предупреждение вторичного повреждения мозга – см. главу «Ведение больных после сердечно-легочной реанимации». Через 24 часа седацию кратковременно прерывают и оценивают глубину комы по шкале Глазго. Если у больного сознание к этому времени не восстановилось, следует предполагать плохой неврологический прогноз.

Отек мозга и повышение ВЧД встречается часто при тяжелом ишемическом поражении мозга. К сожалению, использование осмотерапии (маннитол, гипертонические растворы натрия хлорида), барбитуратов, кортикостероидов и контроля ВЧД не улучшило исходы. Рассматривается возможность применения терапевтической гипотермии.

Инфузионная терапия

Избыток воды нежелателен, так как может усилить отек мозга и легких. Для поддержания гемодинамики на оптимальном уровне используют сбалансированные солевые растворы (р-р Рингера-лактат, Стерофундин изотонический и др.). При стойкой гипотензия может по-требоваться применение инотропной поддержки допамином или эпинефрином (Адреналином). Тяжелые электролитные нарушения встречаются редко, ацидоз ликвидирует-ся самостоятельно после коррекции ОЦК и оксигенации.

Бронхоспазм

При бронхоспазме: сальбутамол – селективный агонист бета 2 – адренорецепторов. Способ применения: с помощью небулайзера; небула (от слова «небула» – туман) по 2,5 мл, содержащая 2,5 мг сальбутамола в физиологическом растворе. Назначаются 1-2 небулы (2,5-5,0 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции – 2,5 мг через 20 мин.

Беродуал – 1 мл (20 капель) раствора для ингаляций содержит 500 мкг фенотерола гидробромида и 250 мкг ипратропия бромида. Ингалируют 1 мл (20 капель) беродуала в 3-4 мл физиологического раствора, в течение 5-10 мин, до полного использования раствора.При отсутствии небулайзера используют дозированные аэрозольные бета-2-агонисты короткого действия – сальбутамол (1 доза – 100 мкг), фенотерол гидробромид (1 доза – 200 мкг). Однако, если сознание пациента нарушено, ими пользоваться неудобно.

Гипотермия

Гипотермия может усугублять брадикардию, ацидоз и гипоксемию. В то же время при церебральных поражениях рассматривают возможность проведения терапевтической гипотермии (32-34°C). К активному согреванию больного прибегают, если нет признаков поражения мозга. Для уменьшения озноба и дрожи используют введение магния сульфата 25% – 10,0 в/в, наркотических анальгетиков (промедол, морфин).

Антибактериальная терапия

При попадании воды в дыхательные пути, существует риск инфицирования легких и развития пневмонии. Чаще назначают цефалоспорины 3 поколения. Например, цефтриаксон 1 г. в/в 2 раза в сутки.




Наиболее просматриваемые статьи: