Перикардиоцентез: техника

В большинстве случаев перикардиоцентез выполняется для устранения тампонады сердца и для уточнения этиологии перикардита. Безопаснее все манипуляции проводить в условиях операционной. Выполнять эту процедуру нужно только в случаях, когда есть полная уверенность в ее необходимости. Всё потому, что выполнение этой процедуры часто сопровождается осложнениями.

Так, например, если пункция осуществляется вслепую, а это наиболее распространенный вариант для неспециализированных медицинских учреждений, частота потенциально опасных для жизни пациента (например, ранение сердца) осложнений превышает 5%. Но даже если эта процедура проводится в специализированном учреждении и под УЗИ контролем, частота тяжелых осложнений превышает 1%.

Относительные противопоказания

Коагулопатия, лечение антикоагулянтами, содержание тромбоцитов в крови менее 50×109/л, ограниченный по объему выпот. Не стоит выполнять перикардиоцентез при расслаивающей аневризме аорты, травматическом гемоперикарде, постинфарктных разрывах миокарда. Во всех этих случаях показано хирургическое вмешательство.

Структура сердца

Подготовка

Перед проведением пункции перикарда должны быть выполнены рентгенография органов грудной клетки и эхокардиография. Если пункция будет осуществляться «вслепую» или под контролем ЭКГ, убедитесь, что имеется достаточное количество выпота – расстояние между листками перикарда в диастолу должно быть > 2 см.

Действия врачей

1. Объясните пациенту цель проводимой процедуры и получите его информированное согласие;

2. Придайте пациенту полусидячее положение (30-40 градусов) для того, чтобы перикардиальный выпот переместился в передненижний синус перикарда;

3. Наладьте периферический венозный доступ, проведение мониторинга: ЭКГ, неинвазивное АД, SpO2;

4. Приготовьте все необходимое на случай проведения реанимационных мероприятий, включая дефибриллятор.

Техника выполнения

Если процедура выполняется «вслепую», или под контролем ЭКГ, доступ обычно осуществляется из субксифоидального доступа (точка Ларрея) – соответствует вершине угла между левой реберной дугой и основанием мечевидного отростка слева.

1. Наденьте стерильный халат, маску и перчатки. Обработайте кожу груди и верхней части живота антисептическим раствором и ограничьте место пункции стерильным материалом или используйте стерильную пленку;

2. Обезбольте тонкой иглой место вкола, введя 2-5 мл 1% раствора лидокаина – точка между мечевидным отростком и левой реберной дугой. Присоедините 10,0 мл шприц с 1% лидокаином к длинной (12-15 см) игле размером 16-18 G или (лучший вариант) к длинному внутривенному «катетеру на игле».

Первый вариант введения иглы: осуществляют вкол иглой под углом 30° к коже (во фронтальной плоскости), направляя ее вперед по оси тела, стремясь, чтобы игла прошла впритирку с реберным краем. Вариант два. Все то же самое, но конец иглы направляют на левое плечо больного. По мнению некоторых врачей, второй вариант предпочтительней, если планируется осуществить катетеризацию полости перикарда.

Игла располагается под более пологим углом по отношению к сердцу, что облегчает проведение проводника и катетера.

3. После того, как конец илы достиг края реберной дуги, надо проявлять особую осторожность. Вводят небольшое количество лидокаина (0,5-1,0 мл), затем игла продвигается на 4-5 мм вперед, при этом поршень шприца все время подтягивают на себя. Затем цикл повторяется. При этом доступе среднее расстояние от кожи до перикарда у взрослых составляет 6-8 см.

Проведение иглы под ЭКГ контролем

Присоедините провод грудного отведения ―V‖ электрокардиографа или кардиоскопа к игле с помощью зажима типа ―крокодил‖. И включите режим «грудное отведение» на регистрирующем устройстве. Или подключите дистальный электрод к проводу правой руки, а проксимальный – к проводу левой руки, и включите первое (I) отведение на кардиографе или кардиоскопе. Если игла находится в полости перикарда, на ЭКГ появится отрицательный зубец ST.

Подъем сегмента ST и желудочковые экстрасистолы на мониторном отведении указывают на контакт иглы с правым желудочком. Подъем сегмента PQ и частые предсердные экстрасистолы указывают на контакт иглы с правым предсердием.

Проведение иглы под контролем ультразвуковой кардиографии

По контролем ультразвуковой кардиографии легче выбрать оптимальную точку доступа. Рассмотрите возможность использования верхушечного или левого парастернального доступа. Легкие служат препятствием для ультразвука, поэтому при проведении иглы через хорошее акустическое окно риск пневмоторакса мал. Измеряют расстояние до выпота и замечают направление центрального ультразвуковою луча: направление иглы должно быть точно таким же.

1. Сразу после получения жидкости отсоедините шприц с остатками лидокаина и убедитесь, что из иглы поступает перикардиальная жидкость, а не кровь. Если имеется геморрагический выпот (туберкулез, онкологические заболевания, синдром Дресслера и др.), его сложно на глаз отличить от крови. В таких случаях наберите несколько мл жидкости в чистую пробирку. Кровь свернется, окрашенный кровью выпот – нет. Или вылейте несколько миллилитров жидкости на чистую салфетку – равномерное розовое окрашивание будет говорить о том, что мы имеем дело с выпотом.

2. Убедившись, что мы имеем дело с плевральным выпотом, наберите в чистую пробирку 10-15 мл для проведения анализов.

3. Если состояние больного тяжелое за счет тампонады сердца, есть смысл до установки катетера аспирировать через иглу 50-100 мл выпота. Это значительно улучшит его состояние.

4. Установите катетер. Если «катетер на игле» – удалите иглу. Если нет, исполь-зуйте стандартную методику катетеризации по Сельдингеру.

Внимание. Если нет специальных наборов для катетеризации полости перикарда, используйте только мягкие, с J образным концом проводники. Не вводите расширитель сразу на всю его глубину. Катетеры также не должны быть жѐсткими.

5. Убедитесь, что жидкость свободно аспирируется. Закрепите катетер лейкопластырем или капроновым швом. Подключите удлинитель к дренажной емкости. После установки катетера жидкость из перикарда извлекать частями, одномоментно не более 1 л, чтобы избежать острого расширения правого желудочка (“синдром внезапной декомпрессии”).

Дренирование перикарда продолж-ется, пока объем выпота, получаемого при периодических аспирациях из перикарда (каждые 4-6 ч), не станет < 25 мл.

Осложнения

Наиболее серьезное осложнение – разрыв и перфорация миокарда и коронарной артерии. Если, несмотря на предосторожности, игла или катетер перфорировали сердце и находятся в его полости: иглу удаляют, катетер надо закрепить. В обоих случаях требуется консультация кардиохирурга. В качестве альтернативы возможна новая попытка пункции перикарда. Если она окажется успешной, операции можно избежать, используя аутотрансфузию крови из перикарда.

Периодически встречаются: воздушная эмболия, пневмоторакс, аритмии (обычно вазовагальная брадикардия), а также пункция брюшной полости или органов брюшной полости. Редкие: отек легких, гнойный перикардит, фистула внутренней грудной артерии.




Наиболее просматриваемые статьи: