Лікування остеоартрита кульшового суглобу

Остеоартрит (ОА), що спочатку називався дегенеративним захворюванням суглобів, є найпоширенішою формою артриту в США. Клінічно пацієнти з остеоартритом кульшового суглобу (ОАКС) відмічають біль, що локалізується у ділянці від суглоба до паху по передній чи латеральній поверхні стегна, ранкову скутість і феномен гелю, а при фізикальному обстеженні відмічається біль та/або обмеження рухомості ураженого суглобу. Незважаючи на те, що причини ОАКС не зовсім з'ясовані, схоже, що важливу роль у патогенезі остеоартрита кульшового суглобу відіграють біомеханічний тиск, який уражає суглобовий хрящ і субхондральну кістку, зокрема через існування вродженого чи набутого захворювання кульшового суглобу (ацетабулярна дисплазія, деформація голівки стегна), та біохімічні зміни в ньому.

Хоча лікування ОАКС остаточно не визначене, план, алгоритм лікування такого пацієнта має бути індивідуальним і спрямованим на зменшення болю, покращення суглобової рухливості і обмеження функціональної неспроможності. Ми представляємо рекомендації з лікування ОАКС. Ці рекомендації базуються на застосуванні фармакологічних агентів і нефармакологічних підходів, включаючи освіту пацієнта і лікаря та трудотерапію, яка посіла належне місце в лікуванні ОАКС. Специфічні рекомендації стосовно хірургічного втручання при ОАКС не розглядались.

Мета лікування

Метою лікування пацієнтів з остеоартритом кульшового суглобу є контроль болю та інших симптомів, зведення до мінімуму недієздатності пацієнта, та освіта пацієнта і членів його сім'ї стосовно захворювання і його лікування. Перед вибором медикаментозної тактики в лікуванні пацієнта з остеоартритом кульшового суглобу лікар повинен бути впевненим, що біль пов'язаний з остеоартритом кульшового суглобу. Наприклад, хворі, у яких є периартикулярні розлади, зокрема бурсит трохантера чи періодичний синдром, часто помилково лікуються як хворі з остеоартритом кульшового суглобу. Деякі пацієнти зі спинальними розладами можуть мати біль, який ірадіює в кульшовий суглоб. На відміну від більшості пацієнтів з ірадіюючим болем, хворі з остеоартритом кульшового суглобу зазвичай мають біль, що локалізується в паху. Обов'язковим є встановлення діагнозу ОА перед початком терапії. Американська Колегія Ревматологів розробила класифікаційні критерії остеоартрита кульшового суглобу для ідентифікації симптомного остеоартрита кульшового суглобу.

Немедикаментозна терапія

Освіченість пацієнта і членів його сім'ї, друзів чи тих, хто опікає його, є невід'ємною частиною плана лікування хворих з остеоартритом кульшового суглобу. Пацієнтів необхідно залучати до участі в програмах, таких як Курси Самодопомоги при Артритах. Ті з пацієнтів, хто беруть участь у таких програмах, відмічають зменшення болю, частоти візитів до лікаря і, загалом, покращення якості життя. Arthritis Foundation забезпечує їх відеокасетами, брошюрами, інформацією.

Іншою за важливістю немедикаментозною розробкою для хворих з остеоартритом кульшового суглобу є забезпечення соціальної підтримки шляхом звичайних телефонних консультацій. Дослідження з щомісячних телефонних контактів з навченим немедичним персоналом для обговорення таких проблем, як біль в суглобах, особливості прийому медикаментозних препаратів, токсичність ліків, дата наступного запланованого візиту до лікаря, складність у ретельному виконанні лікувальних призначень, сприяють полегшенню болю і покращенню стану та не виявляють суттєвого підвищення грошових витрат. Це дослідження підтверджує концепцію, що спілкування і освіченість - важливі фактори в зменшенні болю і зростанні активності хворих на остеоартрит кульшового суглобу.

отеоартрит

У хворих з остеоартритом кульшового суглобу можна досягти покращення за допомогою спеціальних допоміжних засобів. Показаннями до їхнього використання є труднощі при ходьбі, купанні, одяганні, туалеті та виконанні домашньої роботи. Терапевти та інструктори ЛФК відіграють посильну роль у лікуванні пацієнтів з функціональними розладами. Терапевти оцінюють м'язеву силу, рухливість, інструктують пацієнтів щодо програми вправ з підтримки і покращення об'єму рухів у суглобах і сили м'язів, забезпечують додатковими знаряддями, такими як палиці, милиці, каталки, тобто всього того, що допомагає пересуватися. Роль вправ у лікуванні остеоартрита кульшового суглобу була нещодавно переглянута. Метою програми вправ - зберегти як мінімум 30-градусне згинання і повне розгинання стегна, зміцнити абдуктори і екстензори стегна. Власне застосування палиці (в руці протилежній ураженому суглобу) знижує навантаження на суглоб і асоціюється зі зменшенням болю і покращенням функції. Палиця повинна також відповідати зросту хворого. Безперечна користь від ортопедичного взуття, яке виправляє біомеханічні відхилення внаслідок різної довжини кінцівок і це взуття зроблено як правило з віскоеластика, що зменшує біль при навантаженні.

Іструктор з ЛФК оцінює здатність пацієнта до виконання повсякденної та спеціальної діяльності та забезпечує допоміжними засобами за необхідності. Пацієнта навчають принципам захисту суглобів. Наприклад, вибірково за можливості радять жити на першому поверсі будинку, уникати підйому сходами, що може спричиняти біль.

Необхідно пам'ятати про допоміжні засоби, до яких належать підвищені унітази, вистілки, що кладуться в шкарпетки і панчохи, стінні перила, що полегшують купання у ванні. Пацієнтам з остеоартритом кульшового суглобу, в яких біль та/або функціональні обмеження пов'язані з сексуальною активністю, рекомендована консультація сексопатолога.

Можливим і ефективним у деяких пацієнтів з остеоартритом кульшового суглобу є вправи з аеробіки. У хворих з ОА нижніх кінцівок (кульшового, колінного і гомілковоступневого суглобів), які були включені в фізичну програму аеробної ходьби чи водної аеробіки протягом 12 тижнів, спостерігається значне покращення аеробної витривалості, результатів 50-крокової ходьби, зменшення депресії, тривоги, страху і підвищення фізичної активності порівняно з контрольною групою, яка виконувала лише рухові вправи. Щоб покращити функціональний статус і втамувати біль програма активної аеробіки і зокрема її водна частина, яка спонсорується Фундацією Артриту повинна бути підтримана всіма пацієнтами з ОАКС. Ці програми вправ вимагають витрат часу і зусиль з боку пацієнта.

Нарешті, епідеміологічні дослідження показали, що ожиріння є підвищеним фактором ризику в розвитку та прогресуванні ОАКС, але ще невідомо, чи сповільнює схуднення прогресування існуючого ОАКС, чи навпаки сприяє появі симптомів. Надмірна вага у пацієнта з остеоартритом кульшового суглобу повинна заохочувати для участі в спеціалізованих програмах, які включають дієтичні поради і аеробіку. Особлива дієтотерапія та інші невипробувані методи лікування не рекомендуються хворим з остеоартритом кульшового суглобу.

Медикаментозна терапія

Метою медикаментозної терапії у хворих на остеоартритом кульшового суглобу є полегшення, втамування болю. Насьогодні, не існує ліків, які були б корисними в обернені структурних чи біомеханічних відхилень. Так, «хондропротектори» чи хворобомодифікуючі препарати при лікуванні остеоартрита вивчалися на декількох моделях ОА у тварин і в майбутньому можуть бути корисними для застосування в клініці.

Традиційно, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) є препаратами вибору для лікування болю у пацієнтів з остеоартритом, включаючи остеоартрит кульшового суглобу. Нещодавно широко обговорювалася центральна роль НПЗП у лікуванні ОА в зв'язку з можливим здійсненням НПЗП пошкоджуючого ефекту на метаболізм суглобового хряща, питанням про роль запалення синовіальної оболонки в прогресуванні ОА і усвідомленням найбільшого ризику токсичності від тривалого застосування НПЗП, особливо у осіб похилого віку, які страждають на ОАКС. Хоча немає даних рандомізованих контрольованих клінічних досліджень неопіощного простого анальгетика ацетамінофену у пацієнтів з ОАКС, більша частка застосування препаратів практичними ревматологами в США при ОАКС припадає саме на ацетамінофен (23%), для порівняння частка інших НПЗП становить 8,7% (Hochberg M.C., неопубліковані дані).

Неопіоїдний анальгетик ацетамінофен у дозах до 4000 мг/добу рекомендований як препарат вибору для лікування симптомного ОАКС. Побічні ефекти терапевтичних доз ацетомінофена є загалом м'якими. Ацетамінофен рідко, але може токсично впливати на печінку, і це зазвичай зустрічається у пацієнтів, які в надмірних кількостях при проведенні лікування вживають алкоголь. Довготривале лікування ацетамінофеном може спричинити ниркову недостатність, але вона також зустрічається і при тривалому застосуванні інших НПЗП. Таким чином, порівнюючи ефективність, безпечність, вартість ацетамінофену йому можна надати перевагу як препарату фармакологічної терапії першого ряду у пацієнтів з симптомним остеоартритом кульшового суглобу.

Опіоїдні анальгетики, такі як пропоксифен, кодеїн чи оксикодон можуть використовуватися для тривалого лікування, а їхнє короткотривале застосування може допомогти для втамування гострого болю.

Якщо пацієнти не реагують на ацетамінофен чи інші пероральні анальгетики, показане застосування НПЗП. Багато з НПЗП є корисними для лікування ОА. Аспірин, ібупрофен і напроксен на сьогоднішній день у США є досить широко використовуваними у високих дозах, більше, ніж інші НПЗП. Вони приблизно еквівалентні за ефективністю, хоча існує велика різноманітність у відповіді на них. Добре відомі токсичні прояви НПЗП, хоча неацетильовані саліцилати, такі як холінмагнію трисаліцилат, салсалат мають менший токсичний вплив на нирки і антитромбоцитарний ефект, а низькі дози ібупрофену (менше 1600 мг/добу) мають менш серйозну гастроінтестинальну токсичність. Індометацин, як правило, пов'язаний з підвищеною деструкцією суглоба у пацієнтів з остеоартритом кульшового суглобу, і можливо не повинен застосовуватися для тривалого лікування. Вибір НПЗП є емпіричним і багато в чому обумовлює частоту дозування і вартість. Через інтенсивний біль у пацієнтів з остеоартритом кульшового суглобу, який варіює від одного дня до іншого і протягом дня, застосуванню короткодіючих НПЗП "за вимогою" надається перевага, якщо вони адекватно полегшують біль. Токсичність є найбільшим протипоказанням стосовно призначення НПЗП в якості початкової терапії для лікування пацієнтів з остеоартритом кульшового суглобу. Дані епідеміологічних досліджень демонструють, що серед осіб віком 65 років і старше, 20-30° о усіх госпіталізацій і смертей припадає на пептичні виразки при проведенні терапії НПЗП. Факторами ризику, що призводять до шлунково-кишкових кровотеч у пацієнтів, які лікувалися НПЗП, є вік понад 65 років, пептична виразка чи шлунково-кишкова кровотеча з верхніх відділів у анамнезі, комбіноване застосування кортикостероїдів і антикоагулянтів, і можливо куріння та вживання алкоголю. Фактори ризику ниркової недостатності у пацієнтів із захворюваннями нирок під час терапії НПЗП включають вік понад 65 років, наявність гіпертензії та/або застійної серцевої недостатності і комбіноване застосування з діуретиками і інгібіторами АПФ. Винятком для комбінованої терапії є аспірин (у дозах 81-325 мг/добу), через його кардіопротекторний ефект. Комбінація двох чи більше НПЗП не повинна застосовуватися через високий ризик побічних реакцій без додаткового покращення ефективності. До того ж НПЗП повинні застосовуватися з обережністю у пацієнтів з підвищеною чутливістю до аспірину.

Існує декілька напрямків, які дають змогу знизити ризик розвитку шлунково-кишкових ускладнень у пацієнтів, що отримують НПЗП. На теперішній час з метою такої профілактики рекомендується мізопростол, який затверджений FDA. Щоправда високоефективне застосування мізопростола при лікуванні остеоартрита кульшового суглобу на фоні терапії НПЗП і підвищений ризик розвитку їхньої комбінованої токсичності залишається суперечливим. Рекомендації з лікування активної виразки і її ускладнень у пацієнтів з ОА, які отримують НПЗП розглядаються у відповідних керівництвах.

Ефект від внутрішньосуглобового введення глюкокортикостероїдів у пацієнтів з остеоартритом кульшового суглобу не вивчався через можливий розвиток прогресуючого хрящового пошкодження від повторних ін'єкцій і, ось чому, вони не рекомендуються як елемент рутинного лікування. У частини пацієнтів внутрішньо-суглобові ін'єкції можливо є корисними, але це технічно важко виконувана процедура, яка здійснюється ревматологом, радіологом під флюроскопічним контролем.

Дослідницька терапія

Декілька препаратів, що нещодавно не були ухвалені FDA як лікувальні засоби для хворих на остеоартрит кульшового суглобу, вивчалися ревматологами та іншими спеціалістами цими роками, і деякі передбачалися або як повільно діючі симптоматичні засоби, або як засоби проти ОА, що змінюють суть захворювання. Обговорення цих засобів тепер не охоплюється цими рекомендаціями; проте, спираючись на постійні клінічні дослідження, зрозуміло, що може виникнути необхідність розгляду одного чи декількох цих засобів як рекомендованих для використання.

Хірургічне лікування

Хворі з вираженими ознаками остеоартрита кульшового суглобу, які відчувають біль, на яких не діє консервативне лікування і у яких прогресує обмеження щоденної діяльності, мають бути направлені до ортопедів для обстеження. Остеотомія у окремих хворих призводить до зменшення болю і може попереджувати прогресування хвороби у пацієнтів, яким лише нещодавно загрожувала тотальна артропластика. Тотальна артропластика призводить до помітного зменшення болю і покращення функції у переважної більшості хворих на остеоартрит кульшового суглобу. Результати залежать від вибору часу хірургічного втручання, числа заходів, які виконуються хірургом та в лікарні, передопераційного стану хворого, операційних та післяопераційних заходів та реабілітації.

Отже, лікування остеоартрита кульшового суглобу має бути індивідуалізованим та відповідним до ступеню важкості симптомів. У хворих з помірно вираженими симптомами ОА лікування має обмежуватися освітою хворого, фізичними методами лікування, лікуванням для збереження виробничої діяльності та іншими немедикаментозними засобами, а медикаментозна терапія включає неопіоїдні пероральні та місцеві анальгетики. Хворим, на яких не діють ці засоби, показане вживання НПЗП в доповнення до немедикаментозної терапії, якщо немає протипоказань. Пацієнти з сильно вираженою симптоматикою остеоартрита кульшового суглобу потребують активного підходу з метою втамування болю, підвищення рухливості та зняття функціональних обмежень. Таким хворим може бути корисною консультація ортопеда та визначення потреби в остеотомії чи тотальній артропластиці.




Наиболее просматриваемые статьи: