Остеоартрит колінного суглобу

Остеоартрит (ОА), що спочатку називався дегенеративним захворюванням суглобів, є найпоширенішою формою артриту. Клінічні ознаки: хворі на остеоартрит колінного суглобу відчувають біль у ньому та навколо нього, який звичайно погіршується при підйомі вантажу та вщухає під час відпочинку; ранкову скутість, феномен гелю; під час фізикального обстеження часто виявляється болючість при пальпації, збільшення кісток, крепітація при рухах та/або обмеження рухливості в суглобі. На відміну від ревматоїдного артриту та інших запальних артритів, запалення, якщо є, - помірне. Незважаючи на те, що причини остеоартрита коліна до кінця не з'ясовані, біомеханічний тиск, що вражає суглобовий хрящ, та біохімічні зміни в ньому та синовіальній оболонці відіграють важливу роль у патогенезі остеоартрита.

Рекомендації з медичних заходів щодо хворих на остеоартрит кульшового суглобу (ОАКС) викладені у попередньому розділі. Тут ми наводимо рекомендації з медичних заходів щодо хворих з остеоартритом коліна. Так як більшість специфічних підходів загальні для цих двох станів, читач відсилається до рекомендацій з ОАКС для детального обговорення. Будуть обговорені розбіжності у підходах та лікувальних стратегіях, особливі щодо остеоартрита коліна, включаючи роль внутрішньосуглобових ін'єкцій кортикостероїдів. Однак особливі рекомендації стосовно хірургічного лікування остеоартрита коліна не наведені.

Мета лікування остеоартрита колінного суглобу

Мета заходів щодо хворих на остеоартрит колінного суглобу збігається з такими для хворих на ОАКС. Перш ніж планувати лікувальні заходи для хворого на ОА коліна, лікар має пересвідчитися, чи можуть бути болі в коліні хворого віднесені до остеоартрита. Наприклад, нерідко хворі з навколосуглобовими розладами, такими як гусячолапковий, піднадколінниковий чи переднадколінниковий бурсит, помилково лікуються від остеоартрита коліна. У деяких хворих з розладами хребта та кульшового суглобу біль може ірадіювати в коліно. Тому перш ніж починати лікування, дуже важливо, щоб саме остеоартрит коліна був встановлений як причина ознак та симптомів захворювання. Критерії класифікації остеоартрита коліна, розроблені Американською Колегією з Ревматології, мають виняткову точність визначення хворих з симптомами остеоартрита коліна. Якщо лікар вагається щодо діагнозу остеоартрит, він має проконсультуватися з ревматологом.

Як і при ОАКС, план лікування має бути індивідуальним і базуватися на численних чинниках, включаючи наявність таких обтяжуючих явищ як гіпертензія, хвороби серця, виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки, хвороби нирок, які впливають на рішення стосовно медикаментозної терапії.

остеоартрит

Немедикаментозна терапія остеоартрита колінного суглобу

Складові немедикаментозної терапії і їхня визначальна роль у лікуванні хворих на остеоартрит колінного суглобу відповідають таким у хворих на ОАКС. Роль вправ у заходах щодо остеоартрита коліна оглянута в інших джерелах. Три рандомізованих контрольованих дослідження у хворих з остеоартритом коліна показали, що зміцнення квадріцепса ізометричними чи ізотонічними опірними вправами супроводжувалося помітним збільшенням сили квадріцепса, втамуванням болю в коліні, покращенням функціонування порівняно з контролем. Якщо хворий не може взяти участі в організованій програмі вправ, лікар перш за все мас впевнитися, чи проінструктований хворий на остеоартрит колінного суглобу щодо вправ на зміцнення квадріцепса.

Правильне використання палиці (у руці з боку, протилежному до враженого коліна) зменшує навантаження на суглоб та супроводжується втамуванням болю і покращенням його функціонування. До того ж, хворі можуть мати користь з вистілок для взуття, які коригують порушену біомеханіку, котра призводить до кутових деформацій коліна. Незважаючи на відсутність даних досліджень, носіння взуття з устілками, яке зменшує поштовхи, певна річ, корисне. Інша корисна річ для хворих на остеоартрит колінного суглобу, що потерпають від ушкодження надколінникостегнового закутка, - серединне примотування надколінника. Нарешті, використання неважких колінних підтяжок також може допомогти хворим з великогомілковостегновими ураженнями, особливо ускладненими латеральною нестійкістю.

Аеробіка у хворих на остеоартрит колінного суглобу можлива і ефективна. До того ж, програма розвитку витривалості при ходінні (під наглядом) разом з освітою хворого явно приносить користь хворим на ОА коліна. Програма аеробіки, зокрема водних вправ, така як заходи, підтримані Фундацією з артриту, має бути запропонована всім хворим на остеоартрит коліна для покращення функціонального стану та втамування болю. Проте ці програми вправ потребують часу та зусиль з боку хворого.

Декілька епідеміологічних досліджень виявили, що ожиріння е значним фактором ризику в розвитку та прогресуванні остеоартрита коліна, а одне дослідження виявило, що схуднення пов'язане з низькою ймовірністю розвитку симптоматики остеоартрита коліна у жінок. Чи уповільнює схуднення прогресування остеоартрита коліна, чи знімає симптоми у хворих з уже наявним остеоартритом коліна - невідомо. Тим не менш, надмірна вага хворих на ОА коліна, особливо якщо їм планується тотальна артропластика коліна (див. нижче), дає підставу заохочувати їх до участі у всеосяжній програмі управління вагою, що включає поради з дієти та аеробіку. Спеціальна дієтотерапія та інші невипробувані різновиди лікування для хворих на остеоартрит коліна не рекомендуються.

Медикаментозна терапія остеоартрита колінного суглобу

Засади медикаментозної терапії для зняття болю та інших симптомів у хворих на остеоартрит коліна подібні до таких у хворих на остеоартрит кульшового суглобу. Питання, охоплені в цих рекомендаціях, але детально не обговорені, включають можливі шкідливі ефекти ацетамінофену, використання інших оральних анальгетиків, використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), та стратегії попередження виразки і шлунковокишкових кровотеч, спричинених НПЗП.

У хворих на остеоартрит коліна, що мають ексудат та місцеві ознаки запалення, доцільне використання внутрішньосуглобових ін'єкцій кортикостероїдів. Коли суглоби болючі й набряклі, аспірація рідини шляхом внутрішньосуглобових ін'єкцій препаратів кортикостероїдів (наприклад, тріамцинолону ацетоніду чи гексацетоніду в дозі 40 мг) є ефективним короткочасним методом зняття болю та зміцнення квадріцепса. Ін'єкції можуть бути використані як монотерапія у деяких хворих або як додаток до систематичної терапії. Аспірація ін'єкції в порожнину суглоба мають бути проведені з дотриманням правил асептики, рідина має бути відправлена на підрахування клітин та фарбування за Грамом і культивування, якщо підозрюється інфекція. В деяких випадках хворі можуть помічати помірні загострення синовіїту, що пояснюються реакцією на кристалічні суспензії; проте ці постін'єкційні загострення короткотривалі. Ризик занесення інфекції в порожнину суглоба при дотриманні стандартної техніки асептики дуже малий.

Взагалі рекомендовано, хоча й добре не підтверджено опублікованими даними, не призначати ін'єкцій кортикостероїдів в уражений суглоб більше ніж тричотири рази на рік через можливість розвитку прогресуючого ураження суглобового хряща, спричиненого повторюваними ін'єкціями у відповідний суглоб. Більшості хворих, які отримують внутрішньосуглобові ін'єкції частіше 34 разів на рік для контролю симптомів, у майбутньому можливе призначення зрошення суглоба чи хірургічного втручання.

Неопіоїдний простий анальгетик ацетамінофен є початковим у виборі для систематичного лікування симптомів остеоартрита коліна. Декілька коротко і довготривалих досліджень показали, що ацетамінофен у дозах від 4000 мг на день кращий ніж плацебо і порівняльний за ефективністю з ібупрофеном та напроксеном у лікуванні хворих з остеоартритом коліна. З того часу як інші НПЗП не розглядаються як найефективніші у порівнянні з ібупрофеном та напроксеном для лікування хворих з остеоартритом коліна, ацетамінофен має розглядатися як найприйнятніший першочерговий засіб лікування хворих на остеоартрит коліна.

У хворих на остеоартрит коліна, на яких не діють пероральні анальгетики або які не бажають систематично лікуватися та вживати місцеві анальгетики, такі як метилсаліцилат чи капсаїцинова мазь, необхідна додаткова чи монотерапія. Капсаїцинова мазь має наноситися на ділянку ураженого суглоба 4 рази на день; місцеве відчуття припікання є частим, проте воно рідко стає причиною для припинення лікування.

Якщо на пацієнта не діють ацетамінофен чи інші оральні або місцеві анальгетики, показане вживання НПЗП. Клінічна фармакологія НПЗП у разі остеоартрита оглянута в інших джерелах.

Хворим з ОА коліна, на яких не діють задовільно немедикаментозні та медикаментозні засоби, наведені вище, і яким хірургічне втручання заборонено чи медично протипоказане, рекомендується консультація ревматолога. Таким пацієнтам можуть зарадити інші засоби, але вони не можуть бути загальнорекомендованими. Щільна припливна ірригація сольовим розчином може бути зроблена за допомогою амбулаторного обладнання під місцевою анестезією. Ця процедура подібна до зрошувальної дії артроскопії. Сольовий розчин уводиться в порожнину колінного суглобу до розтягнення капсули, потім рідина відсмоктується. Цю дію повторюють декілька разів, поки весь об'єм - 2 л - не буде введений та відсмоктаний. Теоретично така припливна іригація роз'єднує внутрішньосуглобні зрощення та мобілізує залишкові та запальні цитокіни з порожнини суглоба та інші виконали таке дослідження - 14-тижневі сеанси припливної іригації паралельно порівнювались зі звичайним лікуванням у 77 хворих на остеоартрит коліна. Припливна іригація призвела до статистичне помітного покращення стану хворих зі скутістю в суглобах і болем після 50-крокового ходіння. Дехто в контрольній групі, проте, не визначився з роллю можливого плацебоефекту.

Зрошення під час артроскопії, з очищенням порожнини або без нього, може також бути корисним для деяких хворих на остеоартрит коліна, особливо для тих, хто має супутні ураження менісків чи симптоми замикання в коліні. Chang та співавт. дослідили 32 випадкових хворих на остеоартрит коліна, яким проводилася або артроскопічна операція, або щільна припливна іригація. Взагалі артроскопія зі зрошенням та очищенням суглобової порожнини була не краща за поодиноку припливну іригацію стосовно втамування болю та відновлення функції колінного суглоба у цих хворих. Однак покращення після артроскопії було меншим у хворих з розривами менісків, ніж у тих, хто не мав внутрішніх порушень.

Дослідницька робота

Декілька препаратів, що нещодавно не були ухвалені FDA як лікувальні заходи для хворих на остеоартрит коліна, вивчалися ревматологами та іншими спеціалістами, і деякі засоби планувалося використовувати або як повільно діючі симптоматичні засоби, або як засоби проти остеоартрита, що змінюють суть захворювання. Обговорення цих засобів тепер не охоплюється цими рекомендаціями; проте, спираючись на досвід постійних клінічних досліджень, зрозуміло, що роль цих препаратів може бути переглянута.

Хірургічне лікування остеоартрита колінного суглобу

Хворі із сильно вираженими ознаками остеоартрита коліна, які відчувають біль, на яких не діє консервативне лікування і у яких прогресує обмеження щоденної діяльності, мають бути направлені до ортопедів для обстеження. Остеотомія у окремих хворих призводить до зменшення болю і може попереджувати прогресування хвороби у пацієнтів, яким лише нещодавно загрожувала тотальна артропластика. Тотальна артропластика призводить до помітного зменшення болю і покращення функції у переважної більшості хворих на остеоартрит коліна. Результати залежать від вибору часу хірургічного втручання, числа заходів, які виконуються хірургом та в лікарні, передопераційного стану хворого, операційних та післяопераційних заходів і реабілітації.

Висновки

Лікування хворих на остеоартрит коліна має бути індивідуалізованим та відповідним до ступеню важкості симптомів. У хворих з помірно вираженими симптомами остеоартрита лікування має обмежуватися освітою хворого, фізичними методами лікування, лікуванням для збереження виробничої діяльності та іншими немедикаментозними засобами, а медикаментозна терапія включає неопіоїдні оральні та місцеві анальгетики. Хворим, на яких не діють ці засоби, показане вживання НПЗП як доповнення до немедикаментозної терапії, якщо немає протипоказань. Доцільне використання внутрішньосуглобових ін'єкцій кортикостероїдів як монотерапії чи додатку до систематичної терапії хворих на остеоартрит коліна, у яких є симптоми ексудації. Роль зрошення суглобової порожнини та її артроскопічного очищення у хворих з остеоартритом коліна, на яких не діють консервативні методи терапії, підлягає подальшому вивченню, і ці процедури не можуть бути загальнорекомендованими на сьогоднішній день. Пацієнти з сильно вираженою симптоматикою остеоартрита коліна потребують активного підходу з метою втамування болю, підвищення рухомості та зняття функціональних обмежень. Такі хворі можуть мати вигоду від консультації ортопеда та визначення можливості виконання остеотомії чи тотальної артропластики.




Наиболее просматриваемые статьи: