Современная хирургия катаракты

Пациентам с начальными хрусталиковыми изменениями (водяные щели в кортикальных слоях, субкапсулярные вакуоли) можно назначать в виде глазных капель средства, которые сдерживают процесс их прогрессирования. В их число входят Квинакс, Офтан Катахром, Вита Йодурол, Витафакол. Они содержат вещества, которые либо повышают энергетический уровень функционирования структур хрусталика, либо защищают их от вредного действия продуктов нарушенного метаболизма таких аминокислот, как триптофан и тирозин (квиноидная субстанция). Однако основным методом лечения больных с рассматриваемой патологией по-прежнему остается хирургический - экстракция (т.е. извлечение) из полости глаза мутного хрусталика. Способы этого вмешательства непрерывно совершенствуются, что объясняется столь же перманентным появлением новых и весьма эффективных технических средств (ультразвуковые, звуковые и лазерные фрагментаторы ядра хрусталика), протекторов роговичного эндотелия, складных моделей интраокулярных оптических линз (ИОЛ) из инертных пластических материалов и т.д. На данный момент (2004 г.) оптимальной признана операция экстракции катаракты через малый (от 2,5 до 3,5 мм) разрез с одномоментной имплантацией в капсульный мешок хрусталика складной ИОЛ из гидрофобного полимерного материала, обладающего памятью формы.

Ультразвуковая факоэмульсификация как принципиально новый способ экстракции мутного хрусталика зародилась в 1967 г. благодаря работам американского хирурга Ч. Келмана. Именно он предложил выводить из полости глаза не цельное ядро хрусталика, а его эмульсифицированные с помощью ультразвука низкочастотного диапазона (40 000 Гц) фрагменты через разрез небольших размеров. Вторым эволюционным этапом в развитии этой операции явился капсулорексис - методика формирования в центральной части передней капсулы хрусталика дозированного круглого отверстия для выполнения манипуляций по эмульсификации и аспирации его ядра и коркового вещества. Через него же в освобежденный капсульный мешок имплантируют ИОЛ той или иной модели. Бурному развитию факоэмульсификации способствовало также появление так называемых вискоэластиков, которые надежно защищают эндотелий роговицы от ультразвукового и механического повреждения, сохраняют глубину передней камеры во время выполнения капсулорексиса и помогают воссоздать объем капсульного мешка перед введением в него ИОЛ. Однако после завершений всех необходимых манипуляций вискоэластик нужно тщательно вымыть из полости глаза во избежание риска повышения в послеоперационном периоде внутриглазного давления и развития иритативной реакции.

В современном варианте факоэмульсификацию производят через роговичный самогерметизирующийся (клапанный) разрез длиной до 2,5 мм. Для разрушения ядра хрусталика используют энергию собственно ультразвука или его же, но на сниженном уровне, в сочетании с воздействием звуковой волны (100 Гц). Аспирацию фрагментов линзы осуществляют с помощью автоматизированной ирригационно-аспирационной системы. В капсульный мешок имплантируют складывающуюся ИОЛ, в том числе и мультифокальную.

Лазерную экстракцию катаракты у нас в стране выполняют с помощью установки «Ракот», разработанной в 1995 г. С.Н.Федоровым, В.Г. Копаевой, Ю.В.Андреевым, А.В. Беликовым и А.В.Ерофеевым. Она включает в себя твердотелый неодимовый YAG-лазер (λ=1,44 мм) и аспирационную систему «Скат». Энергия лазерного излучения (частота импульсов 10-30 Гц, длительность 250 мкс при мощности до 400 мл Дж) поглощается водой, содержащейся в хрусталике и перед ним. В результате происходит раскалывание хрусталикового вещества. Поскольку толщина слоя воды, в котором происходит поглощение излучения, не превышает 1-2 мм, то окружающие зону воздействия ткани глаза при этом не страдают. Аспирационная система установки состоит из помпы, которая может создавать разрежение до 500 мм рт. ст. за 3-4 с. Она же обеспечивает сброс вакуума за 1-2 с.

Операцию выполняют через два разреза - один в виде парацентеза роговицы на 10 часах длиной 0,7-0,9 мм (через него в полость глаза вводят «рабочий» наконечник лазерного излучателя), другой - клапанного типа на 1-2 часах (длиной 1,8 мм) для аспирационно-ирригационного наконечника. Через парацентезное отверстие хирург выполняет сначала подготовительные этапы вмешательства - капсулорексис, гидродиссекцию (отделение вещества хрусталика от капсулы) и гидроделинеацию (отделение ядра от кортикальных масс). Лишь после этого в полость глаза вводят сначала аспирационно-ирригационный наконечник, а затем - наконечник лазерного излучателя. На всех этапах вмешательства необходимо использовать вискоэластик.

В зависимости от твердости ядра катаракту удаляют в течение 0,5-5 мин.

Высокая себестоимость ультразвуковой факоэмульсификации и лазерной экстракции катаракты послужила толчком для разработки технически более простой, а потому и доступной для широкого круга офтальмохирургов операции - механической факофрагментации. Большой вклад в развитие хирургии этой направленности внесли отечественные исследователи из ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. Св. Федорова Тахчиди Х.П., Шиловских О.В., Фечин О.Б., Балашевич Л.И., Баранов И.Я. и др. В рассматриваемом варианте катаракту удаляют через роговичный тоннель длиной 2-2,5 мм или склеральный тоннель длиной 2,5-3,0 мм. Ширина его определяется размером оптической части имплантируемой ИОЛ. Капсулорексис диаметром 4,0-6,0 мм выполняют через этот же разрез или через парацентез. Затем путем гидродиссекции выделяют плотное ядро, «слущивают» механическим путем его экваториальные слои и поворачивают в капсульном мешке так, чтобы оно заняло по отношению к тоннельному разрезу вертикальное положение. После этого приступают уже непосредственно к фрагментации ядра, используя для этого микропинцет или специальный инструмент. Важно иметь в виду, что операция должна проводиться в «среде вискоэластика», который после ее завершения необходимо вымыть. Шов на тоннельный разрез, как правило, не накладывают, т.к. его профиль обеспечивает герметичность глаза.





Также в разделе: Болезни хрусталика глаза:
  » Аномалии развития хрусталика
  » Помутнения хрусталика (катаракты)
  » Послеоперационная афакия и ее коррекция
  » Приобретенные катаракты
  » Вторичные катаракты