Клиника задних увеитов (хориоидиты и хориоретиниты)

Подобно передним увеитам, хориоидиты также принято классифицировать на эндогенные и экзогенные. Первые составляют подавляющее большинство и возникают обычно в результате воздействия на увеальную ткань различных вирусов, бактерий, паразитов и простейших, циркулирующих в крови больного. Экзогенные хориоидиты являются следствием вредного влияния на глаз различных повреждающих факторов или результатом генерализации патологического процесса, протекающего, например, в наружной его оболочке.

В локализационном отношении принято все хориоидиты подразделять на центральные (очаг воспаления находится в макулярной области сетчатки), парапапиллярные (в этом случае патологический фокус расположен у диска зрительного нерва), экваториальные и периферические (у зубчатого края сетчатки). В соответствии же с клинической картиной течения патологического процесса различают хориоидиты очаговые, диссеминированные (мультифокальные) и диффузные. В первом и во втором случае в слоях собственно сосудистой оболочки глаза образуются различной величины воспалительные инфильтраты с нечеткими границами, состоящие из лимфоидных клеток и окруженные сетью расширенных сосудов. Диффузный хориоретинит характеризуется наличием уже сливных воспалительных инфильтратов, в состав которых входят лимфоциты, эпителиоидные и гигантские клетки.

В изолированном виде хориоидиты встречаются достаточно редко. Обычно в процесс вовлекается и сетчатка, с которой собственно сосудистая оболочка глаза имеет теснейшую связь и участвует в питании ее нейроэпителиального слоя. В результате возникают хориоетиниты.

Клиника хориоретинитов резко отличается от клиники передних увеитов. В частности, отсутствуют два типичных их симптома - перикорнеальная инъекция и болевые ощущения. Кроме того, если воспалительный очаг или множественные очаги локализуются не в центральном отделе глазного дна, то больные, как правило, не предъявляют жалоб и на фительные расстройства. Поэтому в подобных случаях только офтальмоскопия позволяет выявить возникшее заболевание.

Внешняя интактность глаза и безболезненность объясняются особенностями анатомического строения собственно сосудистой оболочки глаза. Напомним, что она образована задними короткими ресничными артериями, которые не анастомозируют с его интра- и эписклеральными сосудами, и лишена чувствительных нервных окончаний.

Свежие хориоретинальные очаги могут иметь различные размеры. При округлой форме с нечеткими границами и серовато-желтоватой окраске они проминируют в стекловидное тело, иногда с нежной экссудацией. Сосуды сетчатки проходят над очагами не прерываясь, но с определенной проминенцией. При усилении воспалительной реакции экссудация в стекловидное тело и помутнение сетчатки также усиливаются. В фазе разрешения воспалительного процесса хориоретинильный очаг уплощается и приобретает четкие контуры. На его месте исчезают мелкие и средние сосуды хориоидеи и скапливаются глыбки пигмента. В результате при офтальмоскопии врач видит плоский белый очаг (за счет просвечивания склеры) с пересекающими его крупными сосудами хориоидеи и беспорядочно разбросанные глыбки пигмента.

Диагноз «хориоретинит» устанавливают, в основном, по результатам тщательной офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии. Определение этиологического диагноза требует проведения серии специальных исследований. 

Клинические особенности отдельных форм хориоретинитов

 Туберкулезный хориоретинит

Встречается более чем у половины больных этой категории. Может протекать в милиарной, очаговой и диссеминированной форме. При милиарном хориоидите на глазном дне вблизи от диска зрительного нерва появляются мелкие (до 2 мм) желтоватые или серо-белые очажки (от 3 до 12) с размытыми границами. Иногда одновременно они возникают и в корневой части радужки.

Очаговый туберкулезный хориоретинит характеризуется появлением на глазном дне нескольких (не более 3) крупных очагов (гранулем), которые могут находиться в различных его отделах. Они имеют сероватый цвет и отчетливо проминируют в стекловидное тело. При этом в той или иной мере проявляет себя и перифокальная воспалительная реакция.

Диссеминированный туберкулезный хориоретинит отличается от очагового тем, что гранулемы развиваются в значительно большем числе и часто не затрагивают центральную зону сетчатки и крайнюю ее периферию. В исходе на месте воспалительных очагов формируются атрофические очаги белого цвета (просвечивает склера), окруженные пигментным кольцом.

Сифилитический хориоретинит при врожденном люэсе распознается по весьма характерной офтальмоскопической картине - наличие на периферии глазного дна большого количества мелких пигментированных и беспигментных очажков. В целом они похожи на своеобразную смесь из соли и перца.

При приобретенном сифилисе хориоретинит развивается во втором и третьем периодах заболевания и может протекать как в очаговом, так и диффузном виде.

Токсоплазмозный хориоретинит

Возбудитель заболевания (токсоплазмы) относится к семейству трипаносомид и имеет особое средство к нервным клеткам. Носители паразита - кошки, собаки, дикие животные. Типичный путь заражения - алиментарный. Соответственно времени заражения различают токсоплазмоз врожденный и приобретенный. При врожденном токсоплазмозе патологический процесс локализуется не только в глазу, но и в центральной нервной системе. На глазном дне в макулярной области сетчатки и у диска зрительного нерва имеются большие белые атрофические очаги, содержащие в большом количестве пигмент. Через них проходят сосуды сетчатки и хориоидеи. Для приобретенного токсоплазмоза характерно появление в центральном отделе глазного дна крупного очага серого или серо-зеленоватого цвета, окруженного кровоизлияниями.

Токсокарозный хориоретинит

Вызывается личинками Toxocara cards (гельминт из группы аскарид). Как правило, возбудитель оседает в парамакулярной зоне сетчатки и вокруг него формируется очаг гранулематозного воспаления. В острой фразе он выглядит белесовато-мутным и сильно проминирует с сопутствующей экссудацией в стекловидное тело. В исходе очаг уплотняется, границы его становятся четкими, а поверхность блестящей. Погибшие личинки гельминта рассасываются, но иногда остатки их имеют вид темного пятнышка. В стекловидном же теле формируются шварты, связанные с сетчаткой, а порой и диском зрительного нерва.





Также в разделе: Болезни сосудистой оболочки глаза:
  » Панувеит
  » Лечение больных с увеитами и хориоретинитами
  » Клиника передних увеитов
  » Клиника периферических увеитов
  » Возможные осложнения увеитов