Хирургические способы коррекции аномалий рефракции

В свое время рефракционные операции производились в основном по медицинским и профессиональным показаниям. Однако в последние годы ситуация резко изменилась и теперь они, уже на платной основе, широко используются в интересах пациентов, не желающих пользоваться оптическими средствами коррекции имеющейся аметропии.

Экстраокулярные операции

Передняя радикальная дозированная кератотомия (ПРДК)

На протяжении двух последних десятилетий (приблизительно с 1974 г.) эта операция, предназначенная для коррекции миопии и миопического астигматизма (простого и сложного), была по сути, единственной широко распространенной сначала у нас в стране (Федоров С.Н. и его сотрудники), а затем и за рубежом. Демиопизационный эффект ее базируется на дозированном уплощении оптической зоны роговицы, которое инициируется нанесением послабляющих разрезов по окружности ее периферии. Успех вмешательства зависит от соблюдения технических правил, также определенных С.Н. Федоровым и его учениками.

Они следующие:

≈ диаметр не затрагиваемой центральной (оптической) зоны роговицы должен быть равен 3-5 мм при 4-12 периферических надрезах роговицы;

глубина каждого надреза должна составлять ≈ 9/10 толщины роговицы (соответственно на крайней и парацентральной ее перифериях);

надрез необходимо производить острым алмазным ножом и вести в направлении от периферии к центру роговицы*.

Виды современных рефракционных операций*

Вид аномалии рефракции:

• Сферическая миопия:

Экстраокулярные операции: передняя радиальная дозированная кератотомия; эксайм-лазерная кератоэктомия; лазерный кератомилез in situ.

Интраокулярные операции: ленсэктомия (в том числе с имплантацией нейтральной ИОЛ или корригирующей остаточную миопию); имплантация отрицателных факичных ИОЛ.

• Сферическая гиперметропия делится на факическую и афакическую.

Факическая: Экстраокулярные операции: термокератопластика; эксайм-лазерная кератоэктомия; лазерный кератомилез in situ.

Интраокулярные операции: ленсэктомия с имплантацией ИОЛ повышенной диоп-трийности; имплантация положительных факичных ИОЛ.

Авактическая: Интраокулярная имплантация положительной ИОЛ.

Астигматизм: Экстраокулярные операции: передняя тангенциальная или радиально-тангенциальная дозированная кератотомия (соответственно при простом и сложном М Ast); эксайм-лазерная кератоэктомия; лазерный кератомилез in situ.

* В перечень не вошли вмешательства, которые сейчас широко не используются или потеряли свое значение.

Все расчеты по предстоящей операции (число роговичных надрезов, длина режущей части ножа) производят с помощью компьютерной программы, учитывающей индивидуальные параметры глаза каждого пациента. Оптимальный эффект от вмешательства получают при сферической миопии в 4-6 дптр и астигматизме в 3-4 дптр.

Передняя радиальная дозированная кератотомия, как, впрочем, и все другие рефракционные операции, не показана пациентам с признаками прогрессирования близорукости, дистрофиями сетчатки и других структур глаза. Не следует производить ее и лицам, страдающим сахарным диабетом, коллагенозами, дерматитом, нарушениями иммунитета, психическими расстройствами, алкоголизмом и наркоманией.

Фоторефрактивная (эксимер-лазерная) кератоэктомия (ФРК)

Операция разработана в 1983 г. (Trokel S., Srinivasan R.). Используется для коррекции сферической миопии и гиперметропии соответственно до 12 и 8 дптр, а также астигматизма (миопического до 10 дптр, гиперметропического до 4 дптр). Как известно, любой «LASER» (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) является источником электромагнитного излучения особого свойства. Генерируют его некоторые вещества или «активные» среды в результате «накачки» внешним источником энергии. В эксимерных лазерах, используемых в офтальмологии, активной средой служит смесь из инертного аргона и активного фтора. При накачке электрическим током порядка 25 кВт в ней образуются нестойкие молекулы аргонфлюрида (AF), которые, тут же распадаясь, испускают кванты УФ - излучения с λ 0,193 мкм (частота импульсов от 1 до 30 Гц). А радиация указанной длины волны обладает способностью испарять поверхностные слои роговицы, не повреждая глубоких ее структур (т.н. процесс фотоабляции). По данным А.Д.Семенова (1994), для производства ФРК необходима плотность энергии порядка 175-270 мДж/см2 при частоте импульсов 20 Гц. В оптимальном варианте за один импульс испаряется слой в 1 мкм, а для коррекции 1 дптр миопии нужно испарить 5 мкм роговичной ткани (Trockel S., 1987).

В приборах последнего поколения используется пучок излучения диаметром в 1,0 мм, который перемещается по команде компьютера. Поэтому по соответствующей программе можно создавать на поверхности роговицы любой оптический профиль. Недостатком ФРК является деэпителизация поверхности роговицы и разрушение боуменовой оболочки. В связи с этим пациенты требуют длительного наблюдения. В нем выделяют ранний послеоперационный период протяженностью 4-7 дней (эпителизация «обнаженной» поверхности роговицы) и поздний - около 4 мес. (до достижения стабильного рефракционного эффекта). В течение всего этого времени пациент должен пользоваться стероидными каплями.

Лазерный кератомилез in situ (LASIK)

Этот вид вмешательства впитал в себя основные достоинства нескольких рефракционных операций: кератомилеза* (моделирование внутренней поверхности временно отсеченного купола роговицы - Barraquer J.I., 1964), кератомилеза in situ (моделирование ложа временно отсеченного купола роговицы - J.Ruis, 1986), автоматизированной ламеллярной кератопластики и ФРК. В законченном виде техника операции была описана I.G.Pallikaris et all. в 1990 г. Сейчас она используется для коррекции миопии до 20 дптр, гиперметропии и астигматизма до 8 дптр.