Психическое здоровье


Психические нарушения при черепно-мозговой травме у взрослых


Черепно-мозговые травмы принято делить на открытые и закрытые. Повреждения головного мозга с конца XVIII в. делят на сотрясения (коммоции), ушибы (контузии) и сдавления (компрессии). Среди этих расстройств обычно преобладают сотрясения мозга - 56,6%, ушибы составляют 18%, сдавления - 8%. Такое деление носит условный характер, так как в ряде случаев наблюдается сочетанная травма.

В динамике травматических повреждений мозга выделяют четыре основных этапа: начальный, или острейший; острый, или вторичный; реконвалесценции, или поздний; этап отдаленных последствий, или резидуальный. Психические нарушения, возникающие в результате ЧМТ, принято делить в соответствии с этими этапами травматических повреждений.

Психические нарушения начального периода характеризуются главным образом выключением сознания - комой, сопором, оглушением.

В остром периоде наблюдаются преимущественно острые психотические состояния по «экзогенному типу реакций» Бонгеффера: помрачения сознания (делириозное, сумеречное), эпилептиформное возбуждение, судорожные припадки. Позднее при прояснении сознания выявляется картина острого галлюциноза и корсаковского синдрома.

Травматические психозы относятся к симптоматическим психозам и не отличаются от психозов при экстрацеребральных соматических заболеваниях, отравлениях и мозговых процессах. Опыт последних войн и большой опыт, накопленный при катастрофах, расширили представления о динамике травматических расстройств и закономерностях психических нарушений.

В периоде реконвалесценции, или позднем периоде острых травматических расстройств, наблюдаются подострые или затяжные травматические психозы, которые могут иметь тенденцию к повторным приступам и принимать периодическое течение, зачастую с регредиентной симптоматикой.

Психические нарушения отдаленного периода характеризуются различными вариантами психоорганического синдрома, проявляющимися с различной выраженностью, от церебрастенического до органического слабоумия.

Острые травматические психотические состояния

Острые травматические психозы являются типичной экзогенной формой реакции, по К.Бонгефферу . Они являются как бы промежуточной стадией между бессознательным состоянием (кома, сопор) и полным восстановлением сознания.

В.Гризингер и П.Шредер отмечали, что при острых травматических психозах наблюдается «диссоциация», обусловленная неравномерным восстановлением психических функций. Считают, что эти психозы не обусловлены непосредственной травмой, а являются как бы результатом борьбы организма с различными вредностями - физическими, термическими, аноксемическими.

Клинически острые травматические психозы могут проявлятся различными состояниями измененного сознания: оглушенностью, делирием, эпилептическим возбуждением, сумеречным помрачением сознания. реже аменцией. Эти состояния наблюдаются непосредственно после выхода из бессознательного состояния. Больной как будто бы вышел из комы, начал отвечать на вопросы, затем внезапно появляется возбуждение, он вскакивает, стремится куда-то бежать или видит людей, чудовищ, ему кажется, что он летит, плывет, качается. Наличие вестибулярных расстройств в клинической картине характерно для травматического делирия. В этом периоде возможны не только эпилептиформное возбуждение, суженность сознания и сумеречные помрачения сознания, но и единичные или серийные припадки эпилептиформного типа.

При более четком прояснении сознания возможно возникновение галлюцинозов, чаще слуховых, реже зрительных и тактильных.

Больной, 28 лет, был сбит мотоциклом, на несколько минут потерял сознание, к врачам не обращался, несмотря на то, что испытывал головные боли и головокружение, с трудом ходил на работу, выполнял обязанности штукатура. После работы, в общежитии лежал в постели и внимательно смотрел на стену, на которой видел целые картины, как в «кино». После того как приятелям предложил посмотреть с ним «кино», был направлен к врачу и стационирован в больницу.

В ряде случаев после выхода больного из бессознательного состояния или из делирия обнаруживается клиническая картина корсаковского синдрома. С фиксационной амнезией, конфабуляциями и псевдореминисценциями и часто с четкой ретроградной амнезией.

По выходе из коматозного состояния может развиться картина поздней кататонии (апамический синдром), впервые описанный Э.Кречмером в 1941 г. у больных энцефалитами, а позднее - при тяжелых травматических поражениях мозга. Апаллический синдром может продолжаться несколько месяцев, и выход из него всегда приводит к грубым психоорганическим расстройствам.

Травматические (периодические) аффективные психозы

Через несколько недель или месяцев после перенесенной черепно-мозговой травмы, как правило, после дополнительной экзогенной вредности, возможно возникновение психозов с аффективной и аффективно-бредовой симптоматикой.

В клинической картине ведущее место занимают аффективные и аффективно-бредовые расстройства.

Для депрессивных состояний характерна ипохондрическая симптоматика, при маниакальных - возможен экспансивный бред величия; и в том, и другом случае наблюдаются конфабуляции, которые включа¬ются в структуру основных расстройств.

При маниакальных состояниях преобладает эйфория, двигательная активность не столь выражена и продолжительна, как при аффективных маниакальных состояниях. Быстро наступают истощаемость, головная боль, вялость, сонливость, однако после отдыха вновь наблюдаются подъем настроения и двигательной активности. Сравнительно часто наблюдается гневливая мания.

Отвлекаемость обычно не выражена, больные скорее застревают на неприятных переживания с трудом переключаются на другие события, в этих случаях преобладает злобно-раздражительный фон настроения.

При простой эйфории наблюдается пустая гиперактивность с малопродуктивной деятельностью, критика в оценке своего состояния отсутствует, конфабуляции связаны с воспоминаниями о травмирующей ситуации.

В другой группе больных эйфория менее выражена, на первый план выступают вялость, аспонтанность, но при расспросах выявляются яркие, живые, полные фантазий конфабуляции.

Психозы продолжаются несколько недель, затем наступает выздоровление. Под влиянием дополнительных экзогенных вредностей возможно повторение психоза, но, как правило, последующие приступы болезни носят менее выраженный характер, если первый психоз был с аффективно-бредовой симптоматикой, то последующие - только с аффективными расстройствами (регредиентное течение).

Психические нарушения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы

В отдаленном периоде наблюдаются различные проявления негативных расстройств, обусловленные сформировавшимся дефектом. Выраженность сформировавшегося дефекта зависит от многих причин: тяжести ЧМТ, объема повреждений мозга, возраста больного, своевременности и объема терапии, наследственных и личностных особенностей, установок личности, экзогенных вредностей, соматического состояния и др.

Основным проявлением в отдаленном периоде ЧМТ является различная выраженность психоорганического синдрома. В зависимости от преобладающей симптоматики выделяют четыре варианта психоорганического синдрома: травматическая церебрастения, энцефалопатия, включающая различные варианты психопатоподобных нарушений, эпилептиформные пароксизмальные расстройства травматического генеза, травматическое слабоумие.

Травматическая церебрастения