Психическое здоровье


Гиперкинетический синдром


Гиперкинетический синдром - одно из наиболее распространенных детских поведенческих расстройств, характеризующееся нарушением внимания, двигательной гиперактивностью и импульсивностью поведения. Термин «гиперкинетический синдром» имеет в психиатрии несколько синонимов, среди наиболее часто используемых - «гиперкинетическое расстройство» и синдром «дефицита внимания с гиперактивностью» (СДВГ). В МКБ-10 этот синдром отнесен к классу «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте».

Частота синдрома среди детей первых лет жизни колеблется в пределах 1,5-2%, среди детей школьного возраста - от 2 до 20%. У мальчиков гиперкинетический синдром встречается в 3-4 раза чаще, чем у девочек.

Гиперкинетические расстройства часто возникают в раннем детстве (до 5 лет), хотя диагностируются значительно позже. В некоторых случаях первые проявления синдрома обнаруживаются в младенчестве: дети с этим расстройством чрезмерно чувствительны к раздражителям и легко травмируются шумом, светом, изменениями температуры окружающей среды, обстановки. Типичными являются двигательное беспокойство в виде чрезмерной активности в кровати, в бодрствовании и нередко во сне, сопротивление пеленанию, непродолжительный сон. эмоциональная лабильность.

В более старшем возрасте расстройства внимания проявляются повышенной отвлекаемостью и неспособностью к систематической деятельности. Ребенок не может длительно удерживать внимание на игрушке, занятиях, ждать и терпеть. Он испытывает затруднения при необходимости сидеть на месте, при этом он часто беспокойно двигает руками и ногами, ерзает, начинает вставать, бегать, испытывает затруднения в тихом проведении досуга, предпочитая двигательную активность. Несмотря на повышенную моторную активность, у 50-60% детей отмечаются нарушения координации в виде затруднений тонких движений (завязывание шнурков, пользование ножницами, раскрашивание, письмо), нарушения равновесия, зрительно-пространственной координации (неспособность к спортивным играм, катанию на велосипеде).

В школьном возрасте ребенок может кратковременно сдерживать двигательное беспокойство, ощущая при этом чувство внутреннего напряжения и тревоги. Несмотря на нормальный уровень интеллектуального развития, успеваемость в школе у многих таких детей низкая. Причины - невнимательность, отсутствие упорства, нетерпимость к неудачам. Характерны парциальные задержки развития письма, чтения, счета.

Импульсивность обнаруживается в ответах ребенка, которые он дает, не выслушав вопроса, а также в неспособности дожидаться своей очереди, в прерывании разговоров или игр других. Импульсивность проявляется и в том, что поведение ребенка часто маломотивировано: двигательные реакции и поведенческие поступки неожиданны (рывки, скачки, пробежки, неадекватные ситуации, резкая смена деятельности, прерывание игры и т.п.). В подростковом возрасте импульсивность может проявляться хулиганскими выходками и асоциальным поведением (кражи, употребление наркотиков и т.д.).

Эмоциональные нарушения проявляются в виде неуравновешенности, вспыльчивости, нетерпимости к неудачам. Отмечается запаздывание эмоционального развития. В психическом развитии дети с нарушениями активности и внимания отстают от сверстников, но стремятся быть лидерами. Они ищут друзей, но быстро их теряют, поэтому они чаще общаются с более «покладистыми» младшими по возрасту. Трудно складываются отношения со взрослыми. На них не действуют ни наказания, ни ласка, ни похвала. Именно «невоспитуемость» и «плохое поведение», с точки зрения родителей и педагогов, - основной повод обращения к врачам. У 75% детей довольно устойчиво возникают агрессивное, протестное, вызывающее поведение или, напротив, подавленное настроение и тревога, нередко как вторичные образования, связанные с нарушением внутрисемейных и межличностных отношений.

Течение гиперкинетических расстройств индивидуально. Как правило, гиперактивность в подростковом возрасте у многих уменьшается, даже если остаются другие нарушения (расстройства внимания регрессируют последними). В 15-30% случаев симптомы расстройства внимания с гиперактивностью сохраняются на всю жизнь, проявляясь на субклиниче-1. ском уровне. В некоторых случаях может обнаруживаться предрасположенность к антисоциальному поведению, личностным и эмоциональным расстройствам, алкоголизму, наркоманиям и другим видам аддикций.

Информативных психологических тестов для диагностики данного расстройства в настоящее время нет. Нарушения активности и внимания не имеют четких патогномоничных признаков. Заподозрить это расстройство можно на основании анамнеза и психологического тестирования с учетом диагностических критериев. Синдром дефицита внимания необходимо дифференцировать с поведенческими нарушениями у детей с агрессивностью и двигательной расторможенностью, которые могут быть проявлениями других психических расстройств или заболеваний. Явления гиперактивности и невнимательности могут быть симптомами тревоги или депрессивных расстройств. Появление гиперкинетического расстройства в школьном возрасте может быть проявлением реактивного (психогенного) расстройства, маниакального состояния, шизофрении или неврологического заболевания, психопатоподобных нарушений на фоне церебрально-органических резидуальных дисфункций, а также представлять собой дебют эндогенных психических заболеваний (например, кататоническое возбуждение с гебефренными проявлениями в поведении).

Этиология и патогенез

Клинические проявления гиперкинетического синдрома соответствуют представлениям о задержке созревания структур мозга, ответственных за регуляцию и контроль функции внимания. Единой причины синдрома нет, и его развитие может быть вызвано различными внутренними и внешними факторами (травматическими, обменными, токсическими, инфекционными, патологией беременности и родов и др.). Среди них выделяют и психосоциальные факторы в виде эмоциональной депривации, стрессы, связанные с разными формами насилия, и т.п. Боль¬шое место отводится генетическим и конституциональным факторам. Все перечисленные влияния могут приводить к той форме мозговой патологии, которая ранее обозначалась как «минимальная мозговая дисфункция». У детей с гиперкинетическим синдромом был установлен нейропсихологический дефицит, касающийся прежде всего исполнительных функций интеллекта и рабочей памяти. По своему типу этот дефицит сходен с таковым при лобном синдроме у взрослых. Это дало основание предположить существование дисфункции лобной коры и нейрохимических систем, проецирующихся в лобную кору. Компьютерная томография подтвердила вовлеченность лобно-подкорковых путей. Эти пути, как известно, богаты катеходаминами (чем отчасти может быть объяснено лечебное действие стимуляторов).

Терапия

Единой точки зрения на лечение гипердинамического синдрома нет. Медикаментозное лечение эффективно в 75-80% случаев при правильно поставленном диагнозе. Его действие в большей степени симптоматическое. Подавление симптомов гиперактивности и нарушений внимания облегчает интеллектуальное и социальное развитие ребенка. В зарубежной литературе акцент в терапии этих состояний делается на церебральные стимуляторы: метилфенидат (риталин), пемолин (цилерт), дексад-рин. Механизм их действия до конца неизвестен. Однако психостимуляторы не только успокаивают ребенка, но и влияют на другие симптомы. Повышается способность к сосредоточению, появляются эмоциональная устойчивость, чуткость к родителям и сверстникам, налаживаются социальные отношения. В отечественной психиатрии психостимуляторы в лечении синдрома гиперактивности практически не используются. Рекомендуются препараты, стимулирующие созревание нервных клеток (церебролизин, когитум), ноотропы (фенибут, пантогам), витамины группы В и др., средства, улучшающие мозговой кровоток (кавинтон, сермион, оксибрал и др.). В некоторых случаях эффективными оказываются антидепрессанты и некоторые нейролептики (хлорпротиксен, сонапакс). Нейролептики не способствуют социальной адаптации ребенка, поэтому показания для их назначения ограничены. Их следует применять при наличии выраженной агрессивности, неуправляемости или когда другая терапия и психотерапия неэффективны. Назначают противосудорожные нормотимические средства (вальпроаты, карбамазепин), однако их эффективность окончательно не установлена. Бензодиазепины и барбитураты не только не эффективны, но могут и усугубить заболевание. Важное место в лечебных мероприятиях отводится психологической поддержке родителей, семейной психотерапии, установлению контакта и тесного сотрудничества с воспитателем и педагогами детских коллективов, где воспитываются или учатся эти дети.