Психическое здоровье


Тики (тикозные расстройства)


Тики - непроизвольные, неожиданные, повторяющиеся, рекуррентные, неритмические, стереотипные моторные движения или вокализация. Тики разделяют на простые и сложные. Простые двигательные тики включают мигание, дергание шеи, подергивание носом, плечами, фимасничанье. Простые вокальные тики могут проявляться покашливанием, шмыганием носом, похрюкиванием, лаянием, фырканьем, шипением. Сложные голосовые тики включают повторение особых слов, звуков (палилалия), фраз, ругательств (копролалия). Сложные двигательные тики: поколачивание себя, дотрагивание до себя и/или предметов, подпрыгивание, приседание, жестикуляция.Обычно тики переживаются как неодолимые, но могут быть подавлены волевым усилием на короткие периоды времени.

Тики могут встречаться как самостоятельное психическое расстройство, но нередко сочетаются с эмоциональными нарушениями (депрессиями), а также с навязчивыми или ипохондрическими расстройствами. С тиками иногда связывают специфические задержки развития (см. выше). Главным отличием тиков от других двигательных расстройств является внезапный, быстрый, преходящий и ограниченный характер движений при отсутствии неврологического расстройства. Характерны повторяемость движений и исчезновение их во время сна. Отсутствие ритмичности позволяет отличать их от стереотипии при аутизме или от яктации (однообразное раскачивание тела) при умственной отсталости. Тики встречаются у 5-24% детей школьного возраста, чаще у мальчиков (соотношение 3:1), пик тикозных проявлений приходится на возраст 7-11 лет, первые эпизоды могут возникать уже в 2-летнем возрасте. Проявляются тики в виде транзиторных расстройств, имеющих преимущественно психогенную природу, которые в большинстве случаев с годами проходят. Наиболее частыми разновидностями транзиторных тиков являются мигание, гримасничанье или подергивание головы. Также тики могут касаться конечностей и тела: потирание рук, перекручивание пальцев, сжимание кисти в кулак, пожимание плечами, дергание ногами. Проявляются такие тики в моменты волнения много раз в день, почти каждый день, за период не менее 2 нед., но не более чем в течение 12 мес. Психогенные тики наиболее часто подвергаются спонтанной ремиссии. В некоторых случаях тики встречаются как единственный эпизод, в других есть ремиссии и рецидивы через некоторый промежуток времени. Реже встречаются хронические двигательные или голосовые тикозные расстройства (примерно у 1,6% населения). Способствуют проявлению и фиксации тиков длительные тревожно-депрессивные состояния. Почти всегда отмечается начало в детском или подростковом возрасте. Характерно наличие либо двигательных, либо голосовых тиков, сочетание бывает редко. Тики появляются много раз в день, почти каждый день, или периодически в течение более 1 года. Интенсивность тиков колеблется в зависимости от общего психического состояния ребенка. Как и при транзиторных расстройствах, тики могут самопроизвольно подавляться на некоторое время, исчезать во время сна и усиливаться под воздействием стрессовых факторов. Продолжительность хрони- ческих тикозных расстройств - около 4-6 лет. Симптоматика час ухудшается в подростковом возрасте, затем примерно в 2/3 случаев тики редуцируются, но у 1/3 больных имеет место сохранение элементов расстройства в зрелом возрасте.

Этиология и патогенез

В настоящее время не существует убедительных данных о механизмах возникновения, вариантах течения и методах медикаментозного лечения тикозных расстройств. Среди причин называются как врожденные (генетические), так и психогенные факторы. Определенную роль играют травмы головы. Органические тики чаще встречаются в семейном анамнезе. Появлению тиков и усилению их способствуют стрессовые ситуации, сопровождающиеся страхом и тревогой. Одним из механизмов патогенеза возникновения тиков, по всей вероятности, является нарушение нейрохимической регуляции ЦНС. Определенная роль отводится дофаминергической системе, в частности повышению уровня дофамина. Это подтверждается применением психостимуляторов, способствующих появлению новых или усилению существующих тиков. Напротив, блокаторы дофамина, в частности такие нейролептики, как галоперидол, оказывают положительный эффект при лечении тиков.

Терапия

С самого начала появления тикозных расстройств не ясно, исчезнет тик самопроизвольно или будет прогрессировать, превращаясь в хронический. Поскольку привлечение внимания к тикам усиливает их, родителям рекомендуют вначале по возможности игнорировать их появление. Психофармакологическая терапия на первых этапах не рекомендуется, если расстройство не тяжелое и не приводит к дезадаптации ребенка. Медикаментозные средства (транквилизаторы, малые дозы нейролепти¬ков) рекомендуют лишь при значительной выраженности расстройств.

Рекомендуются поведенческая психотерапия, направленная на изменение привычек, и*семейная психотерапия, целью которой является устранение психотравмирующей для ребенка обстановки. Основную роль в лечении хронических тикозных расстройств занимает психотерапия. Транквилизаторы в этих случаях неэффективны.

В ряде случаев эффективен галоперидол, но следует учитывать риск возникновения побочных эффектов этого препарата, в том числе развитие поздней дискинезии.

Комбинированное голосовое и множественное двигательное тикозное расстройство (синдром Жилля де ля Туретта)

Расстройство с множественными двигательными и голосовыми тиками (моргание, покашливание, произношение фраз или слов, например «нет»), то усиливающимися, то ослабевающими. Жилль де ля Туретт впервые описал это заболевание в 1885 г., изучив его в клинике Шарко в Париже. Данные о распространенности синдрома противоречивы. Полностью выраженный синдром де ля Туретта встречается с частотой 1:2000 (0,05%). Возникает в детском или подростковом возрасте, имеет хроническое течение и сопровождается неврологическими, поведенческими и эмоциональными нарушениями. У взрослых синдром начинается в 10 раз реже, чем у детей и подростков.

Тики возникают много раз в течение дня, обычно приступообразно, практически ежедневно или с перерывами, в течение года и более. Количество, частота, сложность, выраженность и локализация тиков меняются. Голосовые тики чаше множественные, с взрывчатыми вокализациями, иногда используются непристойные слова и фразы I копролалия), которые могут сопровождаться непристойными жестами (копропраксия). Как двигательные, так и голосовые тики могут на короткое время произвольно подавляться, обостряться при тревоге и стрессе и возникать или исчезать во время сна. Синдром Жилля де ля Туретта протекает волнообразно. Заболевание обычно начинается до 18 лет, в 6-7 лет появляются тики мышц лица, головы или шеи, затем в течение нескольких лет они распространяются сверху вниз. Голосовые тики обычно появляются в 8-9 лет, а в 11-12 присоединяются навяз¬чивости и сложные тики. У 40-75% больных имеются черты синдрома гиперактивности с дефицитом внимания. Со временем симптоматика стабилизируется. Отмечается частое сочетание синдрома с парциальными задержками развития, тревожностью, агрессивностью, навязчивостями. У детей с синдромом Жилля де ля Туретта часто бывают трудности в обучении.

Этиология и патогенез

Рассматривается как психоневрологическое заболевание. Выявлены морфологические и медиаторные основы синдрома в виде диффузных нарушений функциональной активности преимущественно в базальных ядрах и лобных долях. Предполагается определенная роль некоторых нейромедиаторов и нейромодуляторов, включая дофамин, серотонин и эндогенные опиоиды. Основную роль играет генетическая предрасположенность к данному расстройству. Результаты генетических исследований свидетельствуют об аутосомнодоминантном наследовании синдрома с неполной пенетрантностью. Наибольший риск развития этого заболевания имеют сыновья матерей с синдромом Жилля де ля Туретта. Показано семейное накопление синдрома Жилля де ля Туретта, хронических тиков и навязчивых состояний.

Терапия

Хотя расстройство не вызывается психосоциальными факторами, они могут усугублять его течение. Важно объяснить родителям, что поведение ребенка не умышленное, а вызвано болезненными проявлениями. Также необходимы сотрудничество с педагогами, налаживание отношений со сверстниками.