Хронический гнойный эпитимпанит (продолжение...)

При мезотимпаните, не отягощенном кариозным процессом, после успешного консервативного лечения (ухо остается сухим в течение полугода) показана операция мирингопластика - закрытие перфорации барабанной перепонки перемещенным со слухового прохода кожным лоскутом, а при большой перфорации используется еще и хрящевая пластинка с ушной раковины. Подготовка к мирингопластике предусматривает нормализацию функции слуховой трубы и полное прекращение воспаления в барабанной полости. Мирингопластика выполняет две задачи - восстанавливает звукопроводящую систему барабанной полости и закрывает ее от слухового прохода. Последнее предотвращает попадание воды в среднее ухо, что обычно вызывает острое воспаление.

В настоящее время все варианты общеполостной операции на среднем ухе должны выполнять три задачи:

  • полностью санировать, т.е. очистить от патологических тканей, все полости среднего уха;
  • максимально щадить и сохранить не поврежденными элементы звукопроводящей системы - слуховые косточки и барабанную перепонку;
  • после завершения санирующей слухосохраняющей операции произвести по соответствующим показаниям слухулучшающую часть операции, при которой с помощью аутотканей и искусственных материалов восстанавливается звукопроведение в барабанной полости.

Прообразом этой операции явились вскрытие антрума по Шварце и радикальная операция на среднем ухе, разработанная и внедренная в практику в XIX в. Цауфалем, Кюстнером, Бергманом, Штаке и Л.Т. Левиным.

Радикальная операция на среднем ухе в историческом аспекте предусматривала хирургическое объединение всех полостей среднего уха - барабанную полость, прохода из нее к антруму, клеток сосцевидного отростка вместе с антрумом и слуховым проходом. При этом снималась задняя костная стенка слухового прохода. Удалялись все слуховые косточки и слизистая оболочка промонториальной стенки. Эта операция обеспечивала элиминацию очага инфекции в среднем ухе, но наряду с этим удаление слуховых косточек, которые, как правило, сохраняли частично свою функцию, приводило к заметному ухудшению слуха.

Неизменным требованием санирующей слухосохраняющей операции, в отличие от исторически традиционной радикальной, является сохранение при операции звукопроводящей системы среднего уха.

Сама по себе эта тактика сохраняет больному дооперационный слух, который обычно находится в пределах 2-3 м разговорной речи. Оставляются на месте даже частично поврежденные кариозным процессом слуховые косточки, поскольку в результате проведенной санирующей ушной операции кариес здесь прекращается.

Эту операцию производят заушным доступом, в редких случаях при ограниченном деструктивном процессе ее делают через наружный слуховой проход. Санирующая слухосохраняющая операция, как правило, выполняется под наркозом и лишь в исключительных случаях под местной анестезией.

Основные этапы операции:

  • Заушный разрез и отсепаровка мягких тканей с обнажением латеральной стенки сосцевидного отростка, отслойка задней и частично верхней стенок наружного слухового прохода вплоть до annulus tympanicus.
  • Операция на кости выполняется с помощью электрических фрез, используют также молоток и длинные долота с различной шириной режущего конца . Ориентирами служат: сверху - костный выступ височной линии, впереди - spina suprameatum; сзади - линия, ограничивающая сзади треугольную площадку сосцевидного отростка. Следует учитывать, что выше височной линии и выше уровня верхней костной стенки наружного слухового прохода находится твердая мозговая оболочка. Кзади от треугольной площадки сосцевидного отростка располагается сигмовидный синус. В области входа в пещеру на медиальной стенке находится вертикальное колено лицевого нерва, а кзади от него выступает горизонтальный полукружный канал, ниже которого продолжается вертикальное колено канала лицевого нерва. Бором или долотами снимается кортикальный костный слой, вскрываются клетки сосцевидного отростка и антрум. Удаляется кариозная кость до здоровой костной ткани, снимается задняя костная стенка наружного слухового прохода, медиальный участок задней костной стенки («мостик»-) над адитусом . Следует учитывать, что снесение этого участка сопряжено с опасностью травмирования лицевого нерва и горизонтального полукружного канала, расположенных на медиальной стенке входа в антрум. Важно также при снятии так называемого мостика не допустить повреждение или дислокацию расположенного во входе в пещеру короткого отростка наковальни и ее связочного аппарата. Поэтому данный и последующие этапы операции выполняются с использованием операционного микроскопа и микроинструментария.
  • Производятся осмотр адитуса, удаление латеральной стенки аттика, ревизия барабанной полости, удаление грануляций, полипов, холестеатомы, ревизия цепи слуховых косточек, осторожное освобождение их от грануляций с сохранением функционирующих элементов звукопроведения и связочного аппарата. Даже кариозно измененные слуховые косточки, как правило, играют существенную роль в проведении звука. Поэтому рекомендуется при наличии у больного значимого для него слуха всегда оставлять (сохранять) слуховые косточки и барабанную перепонку и их остатки. Каких-либо отрицательных последствий сохранение слуховых косточек (в том числе и затронутых кариесом) не имеет при наблюдении этих больных через десятки лет после операции.
  • Вcыкраивается П-образный меатотимпанальный лоскут на питающих ножках из кожи верхней и нижней стенок наружного слухового прохода и укладывается на антрум, наковальню и «шпору» (участок задней костной стенки наруж¬ного слухового прохода, сглаженной до уровня горизонтального полукружного канала). Из остатков кожи задней стенки наружного слухового прохода выкраивается нижний Г-образный лоскут и укладывается на нижний отдел мастоидальной трепанационной полости.







Также в разделе: Болезни среднего уха:
  » Заболевания среднего уха
  » Грипозный отит
  » Хронический гнойный средний отит
  » Мастоидит
  » Экссудативный средний отит
  » Отит при скарлатине и кори
  » Хронический гнойный мезотимпанит
  » Острый средний отит у детей
  » Адгезивный средний отит
  » Как предотвратить снижение слуха?