Oxford Medical
Анестезия
Анестезия – Обзор темы
Подготовка к анестезии
Типы анестезии
Что происходит во время анестезии
Риски и Осложнения
Восстановление после анестезии
Капсаицин
Наркоз, подготовка к наркозу (премедикация)
Препараты для наркоза
Как делают анестезию; эпидуральная анестезия
 

Гид по разделу:


Связанные материалы
Повреждение передней крестообразной связки колена
Повреждения и травмы колена
Разрыв мениска
Травмы пальцев, кистей и запястья
Природная аптечка
Повреждения пальцев ног, ступней и лодыжек
Подошвенный фасциит
Повреждения вращающей манжеты плеча
Туннельный синдром запястья
Анестезия
Синдром беспокойных ног
Боль в колене
Хроническая боль


    Выберите раздел.

Наркоз, подготовка к наркозу (премедикация)

Люди всегда стремились избавиться страданий, вызванных болью. История цивилизации оставила многочисленные документальные свидетельства о постоянных поисках путей и методов обезболивания.

Исторические сведения

Первые письменные упоминания об использовании средств для утоления болевого ощущения найдены в Египте (описаны в папирусе Еберста 4 - 5 тысяч лет назад). Много внимания этой проблеме уделяли врачи древней Греции и Рима. Они применяли:

  • вино,
  • корень мандрагоры,
  • опий,
  • индийскую коноплю,
  • белену,
  • дурман.

На Востоке, в горах Тибета, с целью обезболивания пациентам проводили иглоукалывание (акупунктуру), прижигание, массаж.

Однако вплоть до середины восемнадцатого столетия не существовало радикальных средств борьбы с болью. В это время в результате фундаментальных открытий в области естественных наук сложились предпосылки зарождения новых возможностей медицины. В 1776 году химик Пристли синтезировал закись азота как обезболивающее средство, которое и до сих пор широко используется в анестезиологической практике. Другой химик, Дэви, 9 апреля 1779 впервые испытал действие закиси азота на себе. Позже он в восторге писал: "Закись азота, наряду с другими свойствами, обладает способностью снимать боль; его с успехом можно применять при хирургических операциях".

Но только через 25 лет английский врач-хирург Хикмэн начал внедрять "веселящий газ" в лечебную практику. Однако этот метод обезболивания в Европе не получил должного признания. В то же время на американском континенте закись азота с целью обезболивания начал применять зубной врач Уэлс. Его соотечественник хирург Лонг предложил, а в апреле 1842 впервые применил на практике эфирный наркоз. (Следует отметить, что диэтиловый эфир был синтезирован известным химиком Парацельсом еще за несколько веков до того). Под эфирным наркозом Лонг провел 8 операций, и своих наблюдений нигде не опубликовал.

Однако приоритет в применении эфирного наркоза принадлежит другому американскому исследователю — Мортону. Он 16 октября 1846 в Университетской клинике Бостона публично и успешно провел эфирный наркоз при операции удаления гемангиомы. Оперировал хирург Уоррен. Особой заслугой Мортона предварительное исследование действия эфирного наркоза на животных, что стало началом экспериментального изучения общих методов обезболивания. Поэтому день 16 октября 1846 признан днем рождения анестезиологии.

В течение нескольких месяцев появились энтузиасты эфирного наркоза во всех цивилизованных странах. В начале февраля 1847 этот наркоз в Московской клинике применил профессор Ф.И. Иноземцев, через две недели, в Петербурге — наш соотечественник, хирург Николай Иванович Пирогов. Именно этому выдающемуся хирургу и первому анестезиологу принадлежит выдающаяся роль в истории становления эфирного наркоза. Он первый теоретически обосновал механизм действия эфира на центральную нервную систему, предложил альтернативные пути введения эфира для достижения наркоза (в трахею, в кровь, в желудочно-кишечный тракт). Неоценимый опыт применения эфирного наркоза Пироговым М.И. были изложены в монографии "О применении в оперативной медицине паров серного эфира", опубликованной в 1847 году.

В Крымско-Турецкой войне (1853 - 1856 гг.) нашим соотечественником были проведены сотни успешных обезболиваний с применением эфира при операциях по поводу огнестрельных поражений.

В 1937 году Гведел выделил стадии клинического течения эфирного наркоза, которые до сих пор считаются классическими. В 1847 году выдающийся ученый Симпсон ввел в клиническую практику другой средник для наркоза — хлороформ. С тех пор начала формироваться наука анестезиология.

По полуторавековую историю учеными предложены и внедрены в клиническую практику десятки средников для наркоза: как ингаляционных, так и неингаляционных; различные виды и методы обезболивания. Это позволило расширить диапазон оперативных вмешательств на всех органах и системах организма.

Анестезиология — это наука, которая изучает способы защиты организма от операционной травмы. Она разрабатывает новые и совершенствует известные способы подготовки больных к операциям, их анестезиологическое обеспечение, управление функциями организма во время наркоза и в послеоперационном периоде.

Укол

Подготовка больных к наркозу

В предоперационном периоде врач-анестезиолог должен оценить состояние больного и провести коррекцию выявленных расстройств жизнеобеспечения, чтобы предупредить осложнения, возможные при операции — то есть создать такие условия, чтобы провести анестезиологическое обеспечение с наибольшей адекватностью и наименьшим вредом для больного.

Задача врача-анестезиолога:

1. Оценить соматическое и психическое состояние больного:

  • установить тяжесть основного заболевания, по поводу которого планируется оперативное вмешательство;
  • выявить сопроводительную патологию (со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, нервной, эндокринной систем и т.п.);
  • выяснить психоэмоциональный статус больного (его отношение к предстоящей операции, наркоза и т.д.).

2. Провести предоперационную подготовку больных.

3. Установить степень анестезиологического и операционного риска.

4. Выбрать оптимальный способ анестезиологического обеспечения операций.

5. Лечить больных в послеоперационном периоде.

В предоперационном периоде существенное значение имеет уточнение характера операции: плановая, ургентная или экстренная:

а) в случаях плановых оперативных вмешательств и при наличии сопутствующей патологии в стадии декомпенсации необходимо провести адекватную терапию. При этом лечить больного должны профессиональные специалисты с обязательным участием врача-анестезиолога;

б) при необходимости выполнения операции в ургентном порядке следует в сжатые сроки стабилизировать основные показатели гомеостаза; дальнейшая коррекция проводиться во время операции;

в) в экстренных случаях больного переводят в операционную быстрее, поскольку анестезиологическая помощь и оперативное вмешательство являются решающими факторами в спасении его жизни. Стабилизации жизненных функций у них достигают на операционном столе.

Первичный осмотр больного

Следует обратить внимание на состояние центральной и периферической нервной системы (психоэмоциональная лабильность, характер сна, наличие тревоги, страха, парезы и параличи). Определяют тип телосложения, антропометрические данные (массу и рост больного). Обращают внимание на выраженность подкожной жировой клетчатки и ее распределение, кровенаполнения периферических вен.

Осматривая кожу, оценивают ее окраску, температуру, влажность и тургор тканей. Особое значение придают интенсивности проявлений и скорости исчезновения белого пятна (при нажатии на ногтевое ложе или кожу возникает белое пятно, которое обычно исчезает через 2-3 с, при нарушении капиллярного кровообращения наблюдается длительное ее сохранение).

Оценивают анатомические особенности верхних дыхательных путей:

  • ширину раскрытия рта,
  • объем ротовой полости,
  • наличие зубных протезов,
  • наличие кариесних зубов,
  • правильность прикуса,
  • размеры языка,
  • величину миндалин,
  • проходимость носовых ходов,
  • обращают внимание на форму шеи, ее размеры, величину щитовидной железы.

Резервы дыхания определяют с помощью проб Штанге (продолжительность задержки дыхания после максимального вдоха) и Саабразе-Генча (продолжительность задержки дыхания после максимального выдоха). В норме они составляют, соответственно, 50 - 60 с. и 35 - 45 с. При необходимости больным проводят более детальное исследование функции внешнего дыхания — спирометрию. Определяют частоту дыхания, пальпируют грудную клетку, перкутируют и выслушивают легкие.

При оценке состояния сердечно-сосудистой системы следует провести аускультацию сердца, измерить артериальное давление и прощупать пульс. В случаях расстройств сердечного ритма необходимо измерить дефицит пульса (установить разницу между частотой сердечных сокращений и частотой пульса на лучевой артерии в минуту). Записывают электрокардиограмму, которая позволяет детализировать нарушения деятельности сердца.

Обследование системы пищеварения начинают с осмотра языка, который дает информацию о степени обезвоживания организма (язык сухой, сосочки контурированные, имеющиеся продольные бороздки), выраженность воспалительных процессов желудка (язык обложен, цвет наслоения), перенесенные в прошлом судорожные состояния (рубцы на языке от прикусываний), проявления авитаминоза и грибковые заболевания («географический», малиновый язык). Проводят осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию живота. Обязательно следует проверить симптомы раздражения брюшины и мышечная защита передней брюшной стенки. Расспрашивая больного, выясняют случаи вздутие живота, характер, частоту и количество испражнений.

Состояние мочевыделительной системы оценивают при пальпации почек, участков проекций мочеточников и мочевого пузыря, перкуссии участка почек (симптом Пастернацкого). Выясняют частоту, объем и характер мочеиспускания, цвет и запах мочи. При оперативных вмешательствах по ургентным и экстренным показаниям, подозрениях на почечную недостаточность следует обязательно катетеризовать мочевой пузырь, что позволит следить во время операции по темпу мочеотделение.

Завершают объективное обследование больных выявлением мест вероятного возникновения тромботических процессов (варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей, их отек и боль в икроножных мышцах при тыльном разгибании стопы).

Важную роль в оценке функционального состояния систем жизнеобеспечения организма имеют методы лабораторного и инструментального обследований. Необходимый минимум этих обследований зависит от срочности операций.

При экстренных оперативных вмешательствах больному быстрее (часто непосредственно во время операции) проводят следующие исследования:

  • Клинический анализ крови
  • Клинический анализ мочи
  • Определение группы крови и резус-принадлежности
  • ЭКГ-контроль (мониторингирование)
  • Определение уровня гликемии

При анестезиологическом обеспечении ургентных оперативных вмешательств вышеперечисленный диагностический минимум обязательно в дооперационном периоде; кроме того, следует провести:

  • Рентгенологическое обследование органов грудной клетки.
  • Осмотр больного терапевтом (педиатром) или профильным специалистом.

При подготовке больных к плановым оперативным вмешательствам
более детально обследуют функции других органов и систем:

  • Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, креатинин, белок и его фракции, электролиты, коагулограмма, трансаминазы, холинестераза т.п.).
  • Функциональные пробы на определение степени компенсации дыхательной, сердечно-сосудистой, центральной нервной систем, органов детоксикации и выделения (по показаниям).
  • Специальные инструментальные исследования (эндоскопические, ангиографические, ультразвуковые обследования, сканирования органов).

Обнаружив соматическую патологию, которая требует коррекции, анестезиолог вместе с профильным специалистом и лечащим врачом проводят соответствующую терапию. Ее продолжительность лимитируется, с одной стороны, характером и степенью компенсации заболевания, с другой — непредвиденный необходимого оперативного вмешательства.

Предоперационная подготовка больных (премедикация)

Делится на отдаленную и непосредственную.

Удаленная подготовка — комплекс мероприятий, проводимых больным в канун операции с целью их подготовки к анестезиологическому обеспечению. Она включает коррекцию сдвинутых функций различных органов и систем.

Одной из задач анестезиолога является обеспечение психоэмоционального покоя у больных накануне операции. Для этого применяют:

  • психогенное влияние медицинского персонала. Успокаивающая беседа врача-анестезиолога с больным, объяснение ему основных этапов операции и наркоза, создание психоэмоционального комфорта благодаря чуткому и заботливому отношению среднего и младшего медицинского персонала вызывает у больного ощущение уверенности и веры в благоприятный исход оперативного лечения;
  • медикаментозную терапию. Сочетают атарактики (мепробамат, элениум, реланиум) со снотворными препаратами (ноксирон, производные барбитуровой кислоты и др.) в терапевтических дозах.

Полноценный, глубокий сон и психоэмоциональное равновесие больных перед операцией имеют важное значение для предупреждения нежелательных реакций со стороны вегетативной и эндокринной систем; позволяют создать оптимальный фон для плавного введения больных в наркоз, гладкого течения и быстрого выхода из него.

Подготовка желудочно-кишечного тракта

Одним из обязательных условий предстоящей операции является обеспечение «пустого желудка» для предупреждения такого осложнения, как аспирация его содержимого в дыхательные пути. Для этого необходимо:

  • перевести больных диетическое питание в последние 2-3 суток;
  • запретить еду за 8 часов до операции;
  • применить Н2 блокаторы (ранитидин, циметидин) перед операцией для уменьшения объема желудочного сока и его кислотности;
  • назначить перорально антациды для нейтрализации кислотности желудочного сока;
  • провести высокие очистительные клизмы (вечером и утром накануне операции). Они играют важную роль в детоксикации организма и в своевременном восстановлении перистальтики кишечника в раннем послеоперационном периоде.

В случаях оперативных вмешательств по ургентным показаниям больным необходимо очистить желудок с помощью зонда; за 1 час до операции ввести внутривенно 200 мг циметидина и за 15-20 мин. перед наркозом дать выпить 15 мл 0,3 М раствора цитрата натрия.

При такой подготовке сводится к минимуму опасность рвоты, регургитации и аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути (одного из наиболее частых и грозных осложнений, возможных при наркозе).

Непосредственная премедикация

При необходимости плановых оперативных вмешательств ее проводят за 30 - 40 минут до введения (индукции) больных в наркоз. При применении классической премедикации вводят внутримышечно:

а) периферический М-холинолитик (0,1% раствор атропина сульфата или 0,1% р-р метацин из расчета 0,01 мг / кг);

б) антигистаминное средство (1% раствор димедрола или 2,5% р-р пипольфена, 2% раствор супрастина по 1-2 мл);

в) наркотический анальгетик (1-2% раствор промедола или морфина гидрохлорида в дозе 0,3 мг / кг).

При ургентной операции средники для премедикации чаще применяют внутривенно (перед вводным наркозом). По показаниям в премедикацию можно включить транквилизирующие средства (0,5% раствор сибазона 2 мл 0,25% раствор дроперидола 2 мл и т.д.), ненаркотические анальгетики (р-н трамадола 2 мл, р-н баралгина 5 мл, т.д.), глюкокортикоиды (р-н преднизолона 60-90 мг) и другие средники.

Следует остерегаться быстрого введения антигистаминных стимуляторов и транквилизаторов больным с дефицитом ОЦК в связи с вероятным снижением артериального давления. При правильно подобранной и выполненной премедикации больной должен быть спокойным, сонливым. Его транспортируют в операционную на каталке. Перед операцией и наркозом каждому больному необходимо установить степень анестезиологического и операционного риска.

Одной из наиболее употребляемых в Украине является классификация степеней риска, предложенная В.А. Гологорським в 1982 году. Оценивают:

I. Соматическое состояние больных.

1. Больные без органической патологии или с локальными заболеваниями без системных расстройств.

2. Больные, имеющие легкие или умеренные системные расстройства, связанные или нет с хирургической патологией, умеренно нарушают жизнедеятельность.

3. Больные с тяжелыми системными расстройствами, связанными или нет с хирургической патологией, существенно нарушают нормальную жизнедеятельность.

4. Больные с крайне выраженными системными расстройствами, связанными или нет с хирургической патологией, представляющими опасность для жизни.

5. Больные, предоперационное состояние которых настолько тяжелое, что может закончиться смертью в течение суток даже без проведения операции.

II. Тяжесть оперативного вмешательства.

A. Малые операции на поверхности тела и полых органах (раскрытие гнойников, неосложненные аппендэктомии и герниопластики, геморроидэктомии, ампутации пальцев и т.п.).

Б. Операции среднего объема (ампутации сегментов конечностей, раскрытие гнойников в полостях тела, сложные аппендэктомии и герниопластики, операции на периферических сосудах).

B. Хирургические операции большого объема (радикальные операции на органах грудной клетки и брюшной полости, расширенные ампутации конечностей).

Г. Операции на сердце и магистральных сосудах.

Д. Экстренные оперативные вмешательства.

Например: больного молодого возраста без сопроводительной патологии готовят к плановой операции по поводу калькулезного холецистита. Степень операционного риска в него составит 1В. При биохимическом обследовании у него выявлен высокий уровень гликемии, диагностирован сахарный диабет в стадии компенсации. Степень риска 2В. При необходимости экстренной операции у этого же больного степень риска составит 2ВД.

Задача медицинской сестры при подготовке больного к операции — активно помогать врачу при обследовании и лечении пациента, которого готовят к оперативному лечению.

• создать условия максимального удобства и психологического комфорта. Уже сам вид медицинского персонала должен успокаивать пациента. Белоснежный халат, четкое выполнение различных манипуляций, кроткий голос, внимательный взгляд, обнадеживающая улыбка и успокаивающий разговор медицинской сестры чрезвычайно необходимы человеку, попавшему в больницу, вселяют в нее уверенность в благополучном исходе лечения;

• внимательно следить за изменениями состояния пациента (цветом кожи, осознанностью, температурой тела, характером внешнего дыхания, состоянием сердечно-сосудистой системы, деятельностью желудочно-кишечного тракта и почек) и докладывать врачу о малейшие отклонения соматического состояния;

• четко, квалифицированно и умело выполнять необходимые манипуляции (подключение системы для проведения инфузионной терапии, забор крови для лабораторных исследований, внутривенные, внутримышечные и подкожные инъекции, введение катетера в мочевой пузырь, участие в промывке желудка и кишечника и т.п.);

• скрупулезно соблюдать правила асептики и антисептики при выполнении назначений, проведении манипуляций; санитарно-гигиенического режима в отделении;

• медицинская сестра (анестезист) проводит непосредственно премедикацию в палате или операционной.

Медицинская сестра должна помнить правила введения лечебных средств из недопустимости смешивания в одном шприце лекарств, которые несовместимы (например, р-ры наркотических анальгетиков и атропина). Эффективное действие премедикации проявляется заторможенностью и сонливостью больного. Медицинская сестра должна его не оставлять без внимания, транспортировать пациента в операционную только в лежачем положении на удобной каталке.