Гестоз на фоне хронического гломерулонефрита

Поражение почек при гестозе напоминает изменения, обусловленные хроническим гломерулонефритом (ХГН).

При гестозе клубочки почек увеличены в размерах, малокровны, просвет капилляров сужен или вообще не определяется в связи с набуханием и вакуолизацией эндотелиальных клеток - состояние, которое можно трактовать как «клубочковый капиллярный эндотелиоз». Изменения мезангия при гестозе очень похожи на изменения, которые описаны для хронического гломерулонефрита.

При иммунофлюоресцентной микроскопии в почечных клубочках у умерших от гестоза женщин обнаружено отложение фибрина в 74%, IgG - 29%, IgA- 18%, IgM - 5% Это еще раз подтверждает, что при гестозе и при ХГН ведущую роль играют иммунологические механизмы.

При гломерулонефрите в ответ на действие нефрогенного антигена образуются ИК и/или аутоантитела (комплексы антител с белками-антигенами клубочков), которые приводят к развитию нефрита. Новые ИК, лежащие в основе развития гестоза, как бы наслаиваются на уже существующую иммунокомплексную патологию.

Время появления клинических признаков гестоза определяется скоростью взаимодействия ИК с компонентами комплемента и отложения ЦИК на поверхности базальной мембраны и капилляров клубочков под эпителиальными клетками. Для реализации иммунного процесса большое значение имеет снижение клеточного иммунитета, регулирующего функцию В-лимфоцитов и взаимодействия иммуноглобулинов с комплементом. Эти же факторы имеют место при беременности. Суммирование сходных процессов многократно усиливает патологию, поэтому гестоз, развившийся на фоне хронического гломерулонефрита, имеет особо тяжелое течение.

По данным ряда авторов, у больных ХГН во время беременности клубочковая фильтрация почек снижается на 40-50% по сравнению со здоровыми беременными. Очень сильно повышается проницаемость капиллярных мембран, значительно возрастает содержание белка в отечной жидкости.

Гломерулонефрит относится к иммуновоспалительным заболеваниям почек с преимущественным иммунным поражением капилляров клубочков, мезангия и канальцев.

В патогенезе гломерулонефрита много общих механизмов, сходных с гестозом, а именно:

• снижение клубочковой фильтрации и почечного кровотока;
• задержка воды и натрия в тканях;
• повышенная гидрофильность тканей;
• увеличение проницаемости капилляров почек для белка;
• гипопротеинемия, снижение онкотического и коллоидно-осмотического давления крови.

Сходны основные симптомы гестоза и гломерулонефрита: отеки, протеинурия, артериальная гипертензия. Однако степень их выраженности зависит от формы ХГН и особенностей течения сочетанного гестоза, наслоившегося на это тяжелое иммунное поражение почек.

Для того чтобы ориентироваться в диагностике и дифференциальной диагностике сочетанного гестоза на фоне ХГН, следует принимать во внимание клинические формы: гипертоническую, нефротическую, смешанную и латентную.

Гипертоническая форма ХГН характеризуется:

• артериальной гипертензией (преимущественно повышается систолическое артериальное давление);
• невысокой протеинурией (выше 1 г/л);
• незначительной цилиндрурией (непостоянная);
• почти постоянной гематурией (число эритроцитов в моче варьирует, но всегда присутствует);
• сужением артерий на глазном дне;
• отсутствием значительных отеков.

Гипертонические кризы не свойственны почечной гипертензии.

Нефропатическая форма ХГН отличается:

• триадой симптомов: массивные отеки, выраженная протеинурия, гиперхолестеринемия. Протеинурия в сутки может достигать 30 г/л и более. Соответственно развивается резко выраженная гипопротеинемия в плазме крови (содержание белка снижается до 40-50 г/л). Массивные отеки сочетаются с асцитом, реже-с гидротораксом.
• наличием отека сетчатки глаза и диска зрительного нерва;
• отеком слизистой оболочки желудка, сопровождающимся отсутствием аппетита, тошнотой, неясными болями в эпигастральной области;
• резким снижением диуреза (олигурия, анурия);
• наличием в осадке мочи гиалиновых и зернистых цилиндров;
• высокой гиперхолестеринемией - до 7,8 -15,6-26,0 ммоль/л;
• артериальным давлением на нормальных цифрах (!);
• скудной гематурией (эритроцитов в осадке мочи 0-1-2);
• снижением клубочковой фильтрации почек - выраженным;
• увеличением азотистых веществ (креатинин, мочевина, остаточный азот). Смешанная форма ХГН сочетает в себе признаки воспалительных изменений почек и сосудистых нарушений (артериальная гипертензия, протеинурия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, отеки):
• артериальное давление повышено умеренно, но тем не менее имеют место изменения на глазном дне;
• отеки небольшие и непостоянные;
• протеинурия колеблется от следов белка в моче до очень высокой потери белка - 6-10 г/л;
• в осадке мочи присутствуют цилиндры, эритроциты, лейкоциты.
• В одних случаях могут преобладать признаки гипертонического нефрита, в других - нефротической формы.
• Латентная форма ХГН протекает значительно легче, чем предыдущие формы. Все симптомы, характерные для этого заболевания, выражены слабее:
• протеинурия небольшая и непостоянная (следы белка в однократной пробе мочи; изредка до 1-2 г в суточной моче);
• цилиндры и эритроциты встречаются редко, поэтому необходимо провести пробу по Нечипоренко (повышенное количество эритроцитов);

• 1 2 Следующая »