Гестоз
Определение и характеристика гестоза
Актуальность гестоза
Терминология гестоза
Классификация гестоза по МКБ-10
Этиология гестоза
Патогенез гестоза
Изменение отдельных органов и систем при гестозе
Нарушение обмена при гестозе
Иммунная система при гестозе
Симптомы гестоза
Критерии оценки гестоза
Гестоз легкой степени тяжести
Гестоз средней степени тяжести
Тяжелый гестоз
Лечение гестоза в стационаре
Преэклампсия
Эклампсия
Факторы риска развития гестоза
Выявление ранних признаков гестоза
Профилактика гестоза
Лечение гестоза в зависимости от степени тяжести
Родоразрешение при гестозе
 

Гид по разделу:

1 Факты о беременности
2 Особый интерес
3 Беременность и образ жизни
4 Беременность по месяцам
5 Роды

Связанные материалы
Запоздалые роды
Беременность и образ жизни
Несовместимость крови матери и плода
Многоплодная беременность
Фетоплацентарная недостаточность
Гестоз
Невынашивание беременности
Справочник по стимулированию овуляции
Алкогольный синдром у детей
Несовместимость крови матери и плода
Развитие плода по месяцам (фотогалерея)
Зачатие ребенка: от яйцеклетки до эмбриона
Послеродовая депрессия



Лечение гестоза в зависимости от степени тяжести (продолжение...)

Инфузионная терапия проводится ежедневно в течение 3-5 дней, после чего консультативно оценивают состояние беременной и ее плода для решения вопроса о возможности продолжения беременности или досрочного родоразрешения.

Если решается вопрос о кесаревом сечении, то операцию проводят в плановом порядке под эпидуральной анестезией.

Для проведения родоразрешения через естественные родовые пути необходимы условия:

  • головное предлежание;
  • относительно удовлетворительное состояние матки и плода, позволяющее с определенной уверенностью надеяться на благополучный исход родов;
  • достаточная «зрелость» шейки матки (для чего используют введение препидила в виде геля, содержащего ПГЕ2);
  • полная соразмерность плода и таза матери;
  • компенсированная форма ФПН; • компенсированная недостаточность функции почек и печени.

При среднетяжелом гестозе головной мозг еще не вовлечен в патологический процесс.

Лечение гестоза тяжелой степени, включая преэклампсию

Госпитализация пациенток с тяжелым гестозом и его осложнениями (острая почечная недостаточность, поражение печени и др.) имеет одну цель — родоразрешение (прекращение настоящей беременности) на фоне интенсивной терапии (нередко в объеме реанимации). Тактика при тяжелом гестозе:

  • интенсивная терапия;
  • прерывание беременности;
  • родоразрешение преимущественно путем кесарева сечения;
  • анестезиологическая защита с момента поступления в родильный дом;
  • полная готовность к возможному массивному коагулопатическому кровотечению в процессе родоразрешения;
  • продолжение лечения гестоза в первые 2-3 сут после родоразрешения;
  • профилактика воспалительных, а также тромботических осложнений в послеоперационном (послеродовом) периоде.

Основой лечения являются программы инфузионно-трансфузионной терапии и щадящие экстракорпоральные методы детоксикации. Пациентке проводят катетеризацию магистральной вены, налаживают инфузионную терапию, контроль IIВД и диуреза, определяют основные показатели крови и мочи.

При тяжелом гестозе в первую очередь проводят седативную терапию (седуксен, реланиум, сибазон) или нейролептаналгезию (дроперидол, фентанил).

Все манипуляции осуществляют под обезболиванием (промедол) или ингаляционной анестезией закисью азота с кислородом в отношении 1:2 или 1:3.

Идеальными (на сегодняшний день) плазмозаменителями являются препараты ГЭК:

  • 6% или 10% растворы гидроксиэтилированного крахмала. Время циркуляции препарата в сосудистом русле составляет 4 ч. Средняя дозировка препаратов 10 мл/кг в сутки;
  • донорская свежезамороженная плазма для коррекции белкового баланса, коллоидно-осмотического давления плазмы и состояния гемостаза (СЗП восполняет недостаток основного антикоагулянта - антитромбина III, нормализует соотношение антикоагулянты/прокоагулянты. Средняя суточная доза СЗП составляет (при тяжелом гестозе) 600-800 мл;
  • концентрированные растворы декстранов. Раствор глюкозы 10% в дозе 5 мл/кг в сутки без инсулина для лечения гипоксии плода и обеспечения его энергетическими ресурсами. Если глюкоза используется с инсулином, она быстро утилизируется в организме матери, не доходя до плода. Основные компоненты лечения беременных с тяжелым гестозом следующие.

Устранение гиповолемии, которая наиболее выражена при тяжелом гестозе. С этой целью применяют коллоидные растворы (ГЭК, реополиглюкин, 5% и 10% раствор альбумина).

Введение свежезамороженной плазмы, содержащей антитромбин III. Белковые препараты повышают также коллоидно-осмотическое давление плазмы, что является в определенной мере профилактикой отека легких.

Гипотензивная терапия по методу управляемой нормализации до безопасного уровня артериального давления (150/100-140/90 мм рт. ст.) с помощью вазодилататоров (апрессин), ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний, натрия нитропруссид) или клофелина 0,01% раствор 0,5-1,0 мл.

Магнезиальная терапия. Первоначально 25% раствор сульфата магния вводят внутривенно в количестве 20 мл (в зависимости от среднего артериального давления) со скоростью 2 г/ч, затем через каждые 6 ч первых суток лечения доза магнезии снижается до 15 мл. На 2-е сутки сульфат магния 25% - 10,0 мл вводят каждые 6 ч внутримышечно. На 3-й сутки сульфат магния вводят только дважды в сутки (через 12 ч) внутримышечно.

Инфузионная терапия проводится под контролем ЦВД, среднего артериального давления, почасового диуреза, а также основных гемодинамических (артериальное давление, частота пульса и дыхания) и гемостазиологических показателей. При упорной гипертензии снижения артериального давления добиваются с помощью ганглиоблокаторов (пентамин, гексоний) или гидралазина (апрессин).

При исходном среднем артериальном давлении выше 150 мм рт. ст. проводят управляемую гипотензию по методике: 50 мг пентамина растворяют в 200 мл 20% раствора глюкозы и вводят со скоростью 20 мл за 10 мин. После снижения среднего артериального давления ниже 130 мм рт. ст. инфузию снижают до 10 мл за 10 мин. Оптимальным средним артериальным давлением в процессе лечения является 100 мм рт. ст.

Коррекция водных объемов сопоставляется с суточным (почасовым) диурезом. При недостаточном диурезе вводят от 20 до 80 мг лазикса.

Как только удается скорректировать ОЦК, стабилизировать артериальное давление до уровня умеренной гипертензии (артериальное давление 150/100-140/90 мм рт. ст.), необходимо немедленно произвести быстрое и бережное родоразрешение.

Лечение беременных с тяжелым гестозом проводится от нескольких часов до 2-3 сут в зависимости от состояния матери и плода. Далее решается вопрос о досрочном родоразрешении.

Для профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденного (срок гестации до 35 нед) необходимо ввести беременной женщине либо дексаметазон (внутримышечно в дозе 12 мг дважды с интервалом в 12 ч), либо аброксол в дозе 1 мг/сут в течение 3 дней. Эти препараты стимулируют пренатальное созревание легких плода, что связано с усилением синтеза сурфактанта в альвеолах.

Если срок беременности небольшой (30- 32 нед) и существует крайняя необходимость в пролонгировании беременности, используют методы детоксикации: плазмаферез, плазмосорбцию, гемофильтрацию, позволяющие вывести токсичные продукты и частично заменить состав плазмы растворами ГЭК или СЗП донора.

Для выполнения плазмафереза необходимы контроль концентрационных показателей мочи, анализа крови, уровня общего белка, наличие как минимум двух венозных доступов (один из них центральная вена), мониторирование состояния матери (артериальное давление, ЧСС, частота дыхательных движений) и плода методом кардиотокографии. Плазмаферез должен проводиться в специально оборудованном кабинете.

Предпочтительнее проведение дискретного плазмафереза. Центрифугирование крови должно осуществляться в жестком режиме, достаточном для полной седиментации форменных элементов.

Беременную укладывают на функциональную кровать на бок с целью предотвращения «синдрома нижней полой вены». До начала эксфузии крови проводится волемическая нагрузка 6% ГЭК (не менее 200 мл), эксфузия осуществляется в пластикатный контейнер самотеком из периферической вены.

Общий объем эксфузированной плазмы за 1 сеанс не менее 40% от ОЦП. Возмещение эксфузированного объема проводится за счет растворов ГЭК - 500 мл и 300 мл свежезамороженной плазмы при уровне общего белка не ниже 60 г/л. Незначительная протеинурия или ее отсутствие позволяют включить в программу возмещения вместо свежезамороженной плазмы 200 мл 10% раствора альбумина.

После плазмафереза продолжается седативная, инфузионно-трансфузионная и гипотензивная терапия. Длительность клинического эффекта обычно составляет не менее 3-5 сут. Для сохранения беременности достаточно 2 сеансов дискретного плазмафереза с интервалом 1 нед.

Примерный протокол инфузионной терапии беременных с тяжелым гестозом, рассчитанный на сутки, следующий.

Реополиглюкин - 400 мл с гепарином 2500 ЕД. Далее гепарин в количестве 1000 ЕД вводят подкожно в течение 2-3 сут.