Гестоз
Определение и характеристика гестоза
Актуальность гестоза
Терминология гестоза
Классификация гестоза по МКБ-10
Этиология гестоза
Патогенез гестоза
Изменение отдельных органов и систем при гестозе
Нарушение обмена при гестозе
Иммунная система при гестозе
Симптомы гестоза
Критерии оценки гестоза
Гестоз легкой степени тяжести
Гестоз средней степени тяжести
Тяжелый гестоз
Лечение гестоза в стационаре
Преэклампсия
Эклампсия
Факторы риска развития гестоза
Выявление ранних признаков гестоза
Профилактика гестоза
Лечение гестоза в зависимости от степени тяжести
Родоразрешение при гестозе
 

Гид по разделу:

1 Факты о беременности
2 Особый интерес
3 Беременность и образ жизни
4 Беременность по месяцам
5 Роды

Связанные материалы
Запоздалые роды
Беременность и образ жизни
Несовместимость крови матери и плода
Многоплодная беременность
Фетоплацентарная недостаточность
Гестоз
Невынашивание беременности
Справочник по стимулированию овуляции
Алкогольный синдром у детей
Несовместимость крови матери и плода
Развитие плода по месяцам (фотогалерея)
Зачатие ребенка: от яйцеклетки до эмбриона
Послеродовая депрессия



Родоразрешение при гестозе (продолжение...)

Почки наиболее чувствительны к гипоксии и снижению кровотока, чем другие органы.

Абсолютными показаниями к кесареву сечению при гестозе являются:

  • эклампсия и преэклампсия;
  • кома (бессудорожная эклампсия);
  • преждевременная отслойка плаценты;
  • амавроз (отслойка сетчатки);
  • анурия (олигурия);
  • тяжелая форма гестоза и отсутствие условий для быстрого и бережного родоразрешения («незрелая» шейка матки, тазовое предлежание, диспропорция таза матери и головки плода, а также другие осложнения, указывающие на неблагоприятную акушерскую ситуацию);
  • признаки поражения печени (острая жировая дистрофия печени, HELLP-синдром, почечно-печеночная недостаточность, ОЖГ и другие виды гепатопатии).

Чем длительнее и тяжелее течение гестоза, тем более срочно необходимо прекращать беременность.

В результате запоздалой госпитализации обстоятельства иногда вынуждают врача приступить к немедленному родоразрешению. Даже несколько часов ожидания могут представлять угрозу для жизни матери и ее плода, так как ни один метод консервативной терапии не способен вылечить гестоз или предотвратить его тяжелейшие последствия. Но даже в экстренных случаях необходимы устранение гиповолемии (препараты крахмала), гипопротеинемии, коррекция системы гемостаза (свежезамороженная плазма), а также подготовка плода (инфузия актовегина с глюкозой и аскорбиновой кислотой).

При досрочном родоразрешении и недоношенной беременности следует назначить кортикостероиды для ускорения созревания легких плода. На курс лечения назначают 12 мг дексаметазона 2 раза в день внутримышечно 2 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в 1-й день, по 2 мг 3 раза во 2-й день, по 2 мг 2 раза в 3-й день.

Противопоказаниями для глюкокортикостероидной терапии являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения, эндокардит, активная форма туберкулеза, тяжелые формы диабета.

Кроме дексаметазона, для профилактики респираторного дистресс-синдрома могут быть использованы преднизолон в дозе 60 мг/сут в течение 2 дней, дексаметазон 4 мг внутримышечно 2 раза в течение 2 дней.

Для стимуляции созревания сурфактанта могут применяться и другие средства (эуфиллин в дозе 10 мл 2,4% раствора с 10 мл 20% раствора глюкозы в течение 3 дней). Хотя эффективность этого метода невысока, при гестозе с высокой гипертензией эуфиллин может оказаться единственно возможным.

Лазолван (аброксол) используют в дозе 80,0-100,0 мг/сут в течение 5 дней внутривенно капельно.

В тех случаях, когда нет времени на длительную подготовку легких плода к внеутробному дыханию, необходимо использовать искусственный сурфактант для лечения респираторного дистресс-синдрома у новорожденного (в первые 1 - 2 сут жизни).

Бережное ведение родов при гестозе включает в себя следующее.

Составление прогноза родов с учетом существующих и нарастающих факторов риска у матери и плода.

Осознание опасности затяжного течения родов, аномалий родовой деятельности, реализации внутриутробного инфицирования плода, длительного безводного промежутка, необходимости извлечения гипоксичного или недоношенного плода с помощью акушерских щипцов.

Расширение показаний к кесаревому сечению при крупном плоде (гестоз на фоне сахарного диабета), тазовом предлежании, наличии рубца на матке, при дородовом излитии околоплодных вод, у первородящих 30 лет и старше, при наличии отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза и т. д.

При ухудшении состояния матери и/или плода в родах (тяжелая гипертензия, преэклампсия, эклампсия, прогрессирующая гипоксия плода) следует перейти на кесарево сечение.

В родах необходимо проводить адекватное обезболивание матери и плода (эпидуральная анестезия, применение анальгетиков и спазмолитиков).

Родоразрешение при гестозе через естественные родовые пути

Родоразрешение через естественные родовые пути у женщин с любой степенью тяжести гестоза (кроме эклампсии) более физиологично для матери и плода в следующих ситуациях:

  • отсутствуют отрицательные последствия наркоза, операционного стресса, разреза передней брюшной стенки, брюшины, матки;
  • снижен риск послеоперационных воспалительных осложнений;
  • плод лучше адаптирован к новым условиям существования в результате постепенного приспособления к иному давлению, температурному режиму, микробному обсеменению;
  • меньшая кровопотеря (при кесаревом сечении не менее 600-800 мл, при естественных родах - 150-200 мл). Но роды через естественные родовые пути у беременных с гестозом можно вести только при благоприятной акушерской ситуации («зрелая» шейка матки, головное предлежание, отсутствие рубцов или деформации матки, удовлетворительное состояние матери и плода), а также при нормальном физиологическом течении родов, хотя возможна и корригирующая терапия.

Ведение первого и второго периодов родов

При ведении первого периода родов у женщин с гестозом принципиально важным является раннее вскрытие плодного пузыря при 3-4 см открытия шейки матки на фоне предварительного введения спазмолитиков (но-шпа 4-6 мл или папаверин 2 мл, или баралгин 5 мл с 200,0 мл 10% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия).

Отличительной чертой ведения родов у рожениц с гестозом является необходимость раннего и адекватного обезболивания, которое следует применять с началом развития родовой деятельности.

В латентную фазу родов (от начала развития регулярных схваток до открытия шейки матки на 4 см) используют спазмолитические препараты (баралгин) в ректальных свечах (по 1 свече каждый час № 3) в сочетании с внутримышечным или внутривенным введением дроперидола (0,25% раствор - 4 мл) или сибазона (0,5% раствор - 2 мл), либо фентанила (2 мл - 100 мкг).

Дроперидол и фентанил обеспечивают нейровегетативную защиту, оказывают психоседативный эффект, усиливают действие наркотических и гипотензивных средств, что отчасти снимает стресс родов.

В активную фазу родов (период раскрытия шейки матки от 4 до 8-9 см) - внутривенное капельное введение спазмолитиков (глюкозоновокаиновая смесь с но-шпой 4 мл) и введение актовегина 50 мл ампульного раствора в 200 мл 10% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия (20 капель/мин).

Спазмолитики способствуют более легкому раскрытию шейки матки, улучшению микроциркуляции миометрия и координации процессов раскрытия шейки матки с одновременным продвижением головки плода.

В условиях внутриклеточной недостаточности кислорода клетка поддерживает собственные энергетические потребности за счет активации процессов анаэробного гликолиза.

Истощение внутренних энергетических резервов ведет к деструкции клеточных мембран, разрушению клеток и тканевому ацидозу. Изменение внутриклеточного метаболизма в сторону преобладания анаэробных является ведущим патогенетическим механизмом развития гипоксических и ишемических повреждений органов и тканей.

Актовегин оказывает системное действие на организм, увеличивая кислородный энергообмен в клетках, находящихся в состоянии метаболической недостаточности.

Актовегин - препарат, улучшающий процессы метаболизма, усвоения плодом глюкозы и кислорода, стимулирующий продукцию АТФ и обеспечение энергетических потребностей клеток. Актовегин нивелирует дистрофические процессы в сосудистой системе матери при гестозе, что имеет большое значение.

Проведенные нами исследования по применению актовегина в родах показали, что через 30- 40 мин после начала введения препарата улучшается кровоснабжение плода (сатурация увеличивается с 35-40 до 55-60%), повышается устойчивость плода к родовому стрессу, что во многих наблюдениях позволило продолжать ведение родов через естественные родовые пути и избежать кесарева сечения.

Одним из направлений оптимизации сократительной деятельности матки является адекватное обезболивание родов. Это не просто создание комфортных условий для пациентки. Роды связаны не только с болью, но и со стрессом как для роженицы, так и для плода, что приводит к нарушениям гемодинамики в системе мать - плацента - плод и снижению газообмена. Особенно остро эта проблема проявляется при ФПН.