Гестоз
Определение и характеристика гестоза
Актуальность гестоза
Терминология гестоза
Классификация гестоза по МКБ-10
Этиология гестоза
Патогенез гестоза
Изменение отдельных органов и систем при гестозе
Нарушение обмена при гестозе
Иммунная система при гестозе
Симптомы гестоза
Критерии оценки гестоза
Гестоз легкой степени тяжести
Гестоз средней степени тяжести
Тяжелый гестоз
Лечение гестоза в стационаре
Преэклампсия
Эклампсия
Факторы риска развития гестоза
Выявление ранних признаков гестоза
Профилактика гестоза
Лечение гестоза в зависимости от степени тяжести
Родоразрешение при гестозе
 

Гид по разделу:

1 Факты о беременности
2 Особый интерес
3 Беременность и образ жизни
4 Беременность по месяцам
5 Роды

Связанные материалы
Запоздалые роды
Беременность и образ жизни
Несовместимость крови матери и плода
Многоплодная беременность
Фетоплацентарная недостаточность
Гестоз
Невынашивание беременности
Справочник по стимулированию овуляции
Алкогольный синдром у детей
Несовместимость крови матери и плода
Развитие плода по месяцам (фотогалерея)
Зачатие ребенка: от яйцеклетки до эмбриона
Послеродовая депрессия



Родоразрешение при гестозе (продолжение...)

Адекватное обезболивание позволяет предотвратить аномалии родовой деятельности, избежать выраженных гемодинамических изменений, снять родовой стресс. Применение различных фармакологических препаратов для анестезиологического пособия оказывает влияние на функциональное состояние плода. В связи с этим средства аналгезии, обеспечивая обезболивание, должны оказывать положительное воздействие на плод, защищая его от боли.

В прежние годы, когда отсутствовали оптимальные обезболивающие средства, иногда рождались новорожденные в состоянии тяжелого родового шока. Это было время, когда применяли повороты плода из тазового предлежания в головное или из головного предлежания в тазовое, в том числе при неполном раскрытии маточного зева и частичном предлежании плаценты (поворот по Брекстону Гиксу), или накладывали высокие акушерские щипцы на головку, находящуюся малым или большим сегментом во входе в малый таз (прямые щипцы Килланда). В настоящее время все эти насильственные воздействия на плод оставлены, как высокотравматичные и опасные для плода и новорожденного. И акушерство из разряда «искусства повернуть плод ... извлечь его щипцами» перешло в разряд научного обоснования ведения родов.

Для обезболивания в активную фазу первого периода родов применяют различные комбинации анальгетиков (промедол, трамал, фентанил) и седативных средств (димедрол, седуксен, дроперидол).

Однако при гестозе нежелательно глубокое седативное воздействие на мозг (опасно и неэффективно).

Принципиальным правилом обезболивания родов является обезболивание адекватное, раннее, поэтапное, углубляемое по мере развития родовой деятельности.

Следует учитывать влияние наркотических препаратов на плод, который почти всегда либо отстает в росте и развитии, либо находится в состоянии хронической гипоксии. Почти все лекарственные средства, используемые для обезболивания, способны проникать через плаценту к плоду. Они также защищают плод от боли. Следует помнить, что плод испытывает чувство боли и страха, особенно при прохождении плоскости узкой части полости малого таза. Поэтому плод во втором периоде родов находится как бы в состоянии сна (гибернации). Плоду больно, когда грубо пальпируют швы и роднички на его головке или пытаются определить вид тазового предлежания. Даже амниотомия и быстрое излитие околоплодных вод вызывают реакцию тахикардии у плода.

Многокомпонентную аналгезию целесообразно заменить эпидуральной анестезией, которая обеспечивает адекватное обезболивание, легкое раскрытие маточного зева и быстрое течение родов.

Ее преимущества следующие:

  • нормализует общую гемодинамику роженицы;
  • отсутствует угнетающее действие на плод (новорожденного);
  • снижает среднее артериальное давление;
  • увеличивает приток крови в межворсинчатый отдел плаценты (но предварительно необходима водная нагрузка путем внутривенного введения 500 мл кристаллоидов;
  • более безопасна для матери и плода по сравнению с общей анестезией. Эпидуральную анестезию проводят в активную фазу родов (открытие маточного зева 5 см и более).

Во втором периоде родов нельзя допускать преждевременных и длительных потуг. Напомним, что потуги при нормальной родовой деятельности должны возникать только тогда, когда головка плода опустится силой схваток на тазовое дно.

Преждевременные потуги (головка большим сегментом во входе в малый таз) являются следствием либо ущемления передней губы шейки матки между головкой плода и стенками малого таза и тогда ее необходимо заправить за головку плода, либо следствием дискоординированного характера схваток. В последнем случае следует применить внутривенное введение 2-4 мл но-шпы с 40,0 мл 40% раствора глюкозы. У рожениц с гестозом нельзя допускать длительных потуг - более 7-8.

В необходимых случаях (высокая промежность, преждевременные роды, гипоксия плода) производят рассечение промежности (перинео-, эпизиотомия).

По показаниям (высокая гипертензия, перенесенный приступ эклампсии) накладывают выходные акушерские щипцы, которые значительно менее травматичны, чем атипичные (полостные) щипцы.

При гипертензии в родах продолжают умеренную гипотензивную терапию (клофелин, эуфиллин, дибазол). В процессе родов нельзя применять дегидратационную и магнезиальную терапию из-за опасности тромбофилических осложнений и ослабления родовой деятельности.

На протяжении родов (6 - 10 ч) допустимо введение не более 500-800 мл жидкости.

Роды ведут под кардиомониторным контролем, тщательным наблюдением за состоянием роженицы, ее реакцией на схватки, измеряя артериальное давление каждые 30 мин.

Показаниями к пересмотру тактики ведения родов от консервативной к кесареву сечению являются ухудшение состояния роженицы (высокая гипертензия, олигурия, появление неврологической симптоматики, одышки, тахикардии); нарушение биомеханизма родов; признаки прогрессирующей гипоксии плода, преждевременная отслойка плаценты и другие осложнения.

Ведение последового и раннего послеродового периодов. Профилактика и борьба с кровотечением. Программы инфузионной терапии

Особого внимания у рожениц с гестозом заслуживает ведение последового и раннего послеродового периодов, когда может начаться массивное кровотечение.

Маточные кровотечения при гестозе обусловлены глубокими нарушениями в системе гемостаза, снижением сократительной способности матки и нередко патологией плацентации (низкое расположение плаценты, истинное врастание ворсин хориона в миометрий).

Для профилактики кровотечения при гестозе необходимо применять не окситоцин, а метилэргометрин (1 мл) или сочетание метилэргометрина с окситоцином (по 0,5 или 1,0 мл в равной пропорции в одном шприце). Препараты вводят одномоментно внутривенно.

Следует помнить о большой опасности повышенной кровопотери при полиорганной и полисистемной патологии, свойственной гестозу. Реакция на кровопотерю у больных с гестозом и здоровых женщин разная. У здоровых имеет место исходная гиперволемия и гемодилюция, которые носят защитный характер. Гиперволемия у здоровых беременных в 1,3-1,5 раза выше, чем у небеременных; гематокритное число составляет 30-32% (у небеременных 40-42%).

У женщин с гестозом кровопотеря возникает на фоне длительно существующей гиповолемии, гипопротеинемии и нарушений в системе гемостаза.

Беременные с гестозом относятся к категории пациентов с высоким риском угрозы развития кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах. При этом кровотечения нередко носят непредсказуемо тяжелый характер не только из-за массивности, но и за счет неадекватной реакции (значительно более тяжелой, нежели учтенная кровопотеря). Это вызвано рядом обстоятельств.

1. Продукты нарушенного метаболизма и деградации фибриногена подавляют синтез и ре-синтез сократительных белков в миометрий и оказывают токсическое влияние на сосуды и вегетативные узлы.

2. Хронический ДВС-синдром может молниеносно перейти в стадию гипокоагуляции, что сопровождается рядом еще более глубоких нарушений со стороны системы микроциркуляции, снижением кислородной емкости крови и нарушением ее реологических свойств.

3. Активизация адренокортикальной секреции в родах происходит на фоне сниженного органного кровотока (особенно в чревной области, почках, печени, плаценте), тканевой гипоксии и ацидоза.

4. Всегда имеет место исходная гиповолемия в сочетании со спазмом артериол, прекапиллярных сфинктеров и посткапиллярных венул.

5. При длительно текущем и тяжелом гестозе наблюдается увеличение печеночного сосудистого сопротивления, снижение печеночного кровотока и печеночного метаболизма, что не позволяет печени интенсивно продуцировать прокоагулянтные белки крови.

6. При хронической гиповолемии резко снижена адаптационная способность сосудистого русла, нарушены функциональные системы саморегуляции («малый запас прочности» в организме).

7. Истинная кровопотеря значительно превышает наружное кровотечение из-за патологического депонирования крови.

В связи с этим даже умеренная кровопотеря в пределах 10-15% от ОЦК (800 мл), которая у здоровых родильниц легко компенсируется, у женщин с гестозом может вызвать децентрализацию кровообращения: паралич капилляров и прекапилляров, гипотензию, переход на бескислородный метаболизм тканевого обмена.

При кровотечении в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо соблюдать последовательность в лечебных мероприятиях.