Гестоз
Определение и характеристика гестоза
Актуальность гестоза
Терминология гестоза
Классификация гестоза по МКБ-10
Этиология гестоза
Патогенез гестоза
Изменение отдельных органов и систем при гестозе
Нарушение обмена при гестозе
Иммунная система при гестозе
Симптомы гестоза
Критерии оценки гестоза
Гестоз легкой степени тяжести
Гестоз средней степени тяжести
Тяжелый гестоз
Лечение гестоза в стационаре
Преэклампсия
Эклампсия
Факторы риска развития гестоза
Выявление ранних признаков гестоза
Профилактика гестоза
Лечение гестоза в зависимости от степени тяжести
Родоразрешение при гестозе
 

Гид по разделу:

1 Факты о беременности
2 Особый интерес
3 Беременность и образ жизни
4 Беременность по месяцам
5 Роды

Связанные материалы
Запоздалые роды
Беременность и образ жизни
Несовместимость крови матери и плода
Многоплодная беременность
Фетоплацентарная недостаточность
Гестоз
Невынашивание беременности
Справочник по стимулированию овуляции
Алкогольный синдром у детей
Несовместимость крови матери и плода
Развитие плода по месяцам (фотогалерея)
Зачатие ребенка: от яйцеклетки до эмбриона
Послеродовая депрессия



Родоразрешение при гестозе (продолжение...)

I этап (кровопотеря «тревожная», составляющая свыше 0,5% от массы тела пациентки, до 1 л). Основные задачи этого этапа борьбы с кровопотерей следующие.

1. Остановить кровотечение, не допуская большой кровопотери.

2. Обеспечить адекватную по времени и объему инфузионную терапию.

3. С самого начала проводить точный учет кровопотери, отражая его во времени и в соответствии с методами остановки кровотечения.

4. Не допускать дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл (гарантируемый «запас прочности» при гестозе).

Мероприятия:

  • повторное (уже с лечебной целью) одномоментное введение метилэргометрина (1,0 мл) и окситоцина (1,0 мл) с последующим внутривенным капельным введением окситоцина (1,0 мл);
  • дозированный лечебный массаж матки через переднюю брюшную стенку по 30 с каждую минуту. Лед на живот;
  • ручное отделение плаценты или ручное контрольное исследование послеродовой матки;
  • определение целостности стенок матки;
  • удаление пристеночных сгустков крови, оболочек, остатков плаценты;
  • оценка сократительной способности матки при бережном двуручном массаже;
  • осмотр родовых путей и зашивание всех разрывов (шейки, влагалища, области клитора, промежности). Кетгутовый поперечный шов накладывают на заднюю стенку шейки матки близко к внутреннему зеву.

Проводят внутривенное капельное (60 капель/ мин) или одномоментное введение витаминно-энергетического комплекса: раствора глюкозы 40% - 150 мл (подкожно инсулин 15 ЕД), аскорбиновой кислоты 5% - 15,0 мл, глюконата кальция 10% - 10,0 мл, АТФ 1% - 2,0 мл, кокарбоксилазы 200 мг с переходом на введение коллоидных растворов (СЗП).

Контролируемые параметры: самочувствие (жалобы), окраска кожных покровов, артериальное давление, ЦВД, почасовой диурез, частота сердечных сокращений и дыхания. Лабораторные показатели: гемоглобин, число эритроцитов, гематокритное число, белок крови, коагулограмма.

При кровопотере до 1 л и остановленном кровотечении возмещение производят только растворами кристаллоидов (изотонический раствор хлорида натрия, лактосол, раствор Рингера - Локка, 5 и 10% растворы глюкозы).

При неостановленном кровотечении и большой кровопотере (более 1 л) возмещение производят не только кристаллоидами, но и коллоидными растворами в соотношении 1:2:

  • кристаллоидные растворы до 1 л;
  • растворы на основе ГЭК - 400,0-600,0 мл;
  • реополиглюкин 400,0 мл;
  • свежезамороженная плазма 2-3 дозы (1 доза - 250 мл).

Если кровотечение продолжается, переходят ко II этапу борьбы с кровотечением (кровопотеря 1-2 л).

На этом этапе борьбы с кровотечением необходимо срочно оценить систему гемостаза, а также электролиты (Na+, K+), мочевину, креатинин, глюкозу, билирубин, ферменты.

Мероприятия по остановке кровотечения: в толщу матки (через переднюю брюшную стенку или на 5-6 см выше маточного зева) вводят 5 мг простенона (простагландины Е2 и F2α). Эти сильнодействующие средства, особенно препараты простагландина Е2, сокращают матку на 2-3 ч.

В связи с этим II этап борьбы с кровотечением включает прежде всего хирургический гемостаз - экстирпацию матки с маточными трубами и проведение интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии в объеме, в 2-2,5 раза превышающем учтенную кровопотерю. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов составляет 3:1.

Торопиться с удалением матки необходимо, потому что с большой потерей крови «уходят» фибриноген и прокоагулянты, «лавинообразно» нарушается регуляция агрегатного состояния крови, возникает необходимость в перевязке внутренних подвздошных артерий, иначе невозможно остановить гипокоагуляционное кровотечение из всех сосудов, включая капилляры.

Инфузионная терапия, проводимая с целью предупреждения развития реакции децентрализации кровообращения и геморрагического шока, включает переливание: ГЭК до 1 л, свежезамороженной плазмы (до 2 л в сутки), эритроцитной массы до 500-700 мл (2-3 дозы).

При большой кровопотере применяют препараты, подавляющие протеолиз: контрикал, гордокс, трасилол, а также стимуляторы тромбоцитарного гемостаза (дицинон, этамзилат).

При нестабильной гемодинамике инфузионную терапию проводят на фоне глюкокортикостероидной терапии (преднизолон - не менее 120 мг/сут или гидрокортизон до 400 мг/сут).

Через 8-10 ч после достижения хирургического гемостаза производят плазмаферез или гемофильтрацию.

Основные положения в инфузионно-трансфузионной терапии следующие.

Необходимо принимать во внимание, что свежезамороженная плазма стабилизирует гемостаз, но не показатели гемодинамики. Ее вводят для восполнения факторов свертывания крови, но не для повышения артериального давления при его снижении.

Введение эритроцитной массы при гестозе необходимо при кровопотере около 1 л при неостановленном кровотечении и свыше 1 л при остановленном.

Предельно допустимые дозы препаратов на основе декстрана составляют 800,0—1000,0 мл. Большими дозами не удается добиться нормализации микроциркуляции и оксигенации.

Применение альбумина показано при гипопротеинемии (снижение общего белка до 50 г/л и ниже). Альбумин не применяют для стабилизации гемодинамики.

Ведущими препаратами для инфузионной терапии при гестозе и кровотечении являются растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала (инфукол ГЭК 6-10% и др.). Показаний для переливания цельной консервированной донорской крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители.

Показанием для переливания эритроцитной массы (переносчика газов крови) при острой кровопотере является потеря 25-30% от объема ОЦК и снижение уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л, а гематокритного числа ниже 25%.

Родоразрешение при гестозе путем кесарева сечения. Особенности возмещения операционной кровопотери

При тяжелом гестозе или при его критических формах (преэклампсия, эклампсия) неизменно возникает вопрос о неотложном родоразрешении, так как пролонгирование беременности до доношенного срока становится опасным для жизни и здоровья матери и плода.

Показания к немедленному родоразрешению путем кесарева сечения:

  • эклампсия во время беременности или в первом периоде родов;
  • преэклампсия;
  • тяжелая форма гестоза и отсутствие условий для быстрого и бережного родоразрешения («незрелая» шейка матки, тазовое предлежание, диспропорция таза матери и головки плода, другие осложнения, указывающие на неблагоприятную акушерскую ситуацию);
  • признаки тяжелого поражения печени (HELLP-синдром, ОЖГ, почечно-печеночно-легочная недостаточность);
  • анурия и олигурия (почечная недостаточность);
  • отслойка сетчатки глаза (ретинопатия);
  • преждевременная отслойка плаценты (даже непрогрессируюшая);
  • ухудшение состояния роженицы (повышение артериального давления, тахикардия, одышка) или плода (декомпенсированная ФПН, децелерации на КТГ, снижение сатурации плода до 40% и ниже, критический кровоток);
  • аномалии родовой деятельности, требующие длительной корригирующей терапии;
  • патологическое начало родов (патологический прелиминарный период, несвоевременное излитие околоплодных вод, «незрелая» шейка матки, дистоция или анатомическая ригидность шейки матки и др.);
  • преждевременное родоразрешение при тазовом предлежании плода.