Запоздалые роды
Причины запоздалых родов
Патогенез перенашивания беременности
Клиническое значение перенашивания беременности
Диагностика запоздалых родов
Степени перенашивания беременности
Родоразрешение при переношенной беременности
Профилактика запоздалых родов
 

Гид по разделу:

1 Факты о беременности
2 Особый интерес
3 Беременность и образ жизни
4 Беременность по месяцам
5 Роды

Связанные материалы
Запоздалые роды
Беременность и образ жизни
Несовместимость крови матери и плода
Многоплодная беременность
Фетоплацентарная недостаточность
Гестоз
Невынашивание беременности
Справочник по стимулированию овуляции
Алкогольный синдром у детей
Несовместимость крови матери и плода
Развитие плода по месяцам (фотогалерея)
Зачатие ребенка: от яйцеклетки до эмбриона
Послеродовая депрессия



Родоразрешение при переношенной беременности (продолжение...)

Все это требует очень тщательной оценки акушерской ситуации, которая включает в себя:

  • Соразмерность головки плода и таза матери. При наличии диспропорции последствия для переношенного плода много хуже, чем для доношенного.
  • Предлежание плода. При тазовом предлежании и снижении БФП плода (тонуса плода) возможно запрокидывание ручек и головы, что резко осложняет процесс выведения плода из родовых путей.
  • Наличие обвития пуповины.
  • Любое отклонение от нормального биомеханизма родов (задний вид, переднетеменной асинклитизм, лицевое предлежание) - прогностически весьма неблагоприятны.
  • Следует учитывать анамнез (первые поздние роды, бесплодие, ЭКО), а также состояние здоровья беременной.

Показаниями к кесареву сечению при переношенной беременности являются:

1. Отсутствие биологической «зрелости» шейки матки при выраженном перенашивании беременности.

2. Тазовое предлежание плода.

3. Узкий таз.

4. Поздний возраст первородящей.

5. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, мертворождение, ЭКО).

6. Наличие рубца на матке.

7. ФПН (субкомпенсированная и декомпенсированная формы), выраженное снижение внутриплацентарного кровотока, обвитие пуповины, низкая оценка БФП плода, острая асфиксия.

8. Разгибание головки и конечностей плода. Однако прежде чем решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения, необходимо исключить пороки развития плода (анэнцефалия, микроцефалия, агенезия почек и др.).

Дефекты развития невральной трубки при переношенной беременности встречаются довольно часто. Ультразвуковое исследование позволяет исключить гидроцефалию и анэнцефалию, дефекты, которые особенно часто являются причинами перенашивания беременности. При выявлении анэнцефалии - порока, несовместимого с жизнью, отпадает необходимость заботы о состоянии плода и, следовательно, кесарева сечения. В случае гидроцефалии требуется детальный анализ полученных данных, поскольку многие новорожденные могут жить и иметь адекватное неврологическое и умственное развитие.

Очень важно принимать во внимание степень перенашивания беременности.

При I (легкой) степени перенашивания беременности роды ведут через естественные родовые пути.

Напомним, что для этой степени перенашивания (41-42 нед гестации) имеют место более выраженные, чем при доношенной беременности, признаки инволюционных изменений последа, снижение внутриплацентарного кровотока, но еще хорошо выражены защитно-приспособительные реакции у плода, поэтому признаки гипоксии отсутствуют.

Тем не менее при осложнениях в родах может произойти срыв защитных механизмов и усугубление гипоксии.

С учетом отсутствия дополнительных осложняющих факторов роды при легкой степени перенашивания ведут выжидательно, бережно, под кардиомониторным контролем, как роды «риска».

Очень важно, чтобы родовая деятельность развилась на фоне достаточной «зрелости» шейки матки. «Созревание» шейки матки - это серия биохимических процессов, направленных на разрушение структуры коллагена и соединительнотканного компонента, что приводит к размягчению и повышению эластических свойств шейки.

Для подготовки шейки к родам в настоящее время уже не используют эстрогены, которые малоэффективны и нецелесообразны в акушерстве, так как они разрушаются ферментными системами.

Эффективными препаратами являются: препараты ПГЕ2, мифегин. Мифепристон назначают внутрь по 200 мг 1 раз утром в течение 2 дней.

Для лечения патологического прелиминарного периода используют гинипрал: 2 мл (10 мкг) гинипрала и 500 мл 5% раствора глюкозы вводят внутривенно капельно 15-20 капель/мин в течение 4-5 ч. После инфузии назначают по 0,5 таблетки гинипрала перорально 2 раза в сутки.

В активную фазу родов (раскрытие шейки матки на 4 см) целесообразно назначить препараты спазмолитического действия (баралгин, но-шпа, папаверин); внутривенно капельно вводят раствор актовегина 5 мл (200 мг) в 5% растворе глюкозы - 500 мл.

Актовегин обладает высокой антиоксидантной активностью, активизирует каскад ферментативных метаболических процессов, способствует потреблению и утилизации глюкозы плодом, снижает образование лактата, стимулирует потребление кислорода, регулирует энергетическое обеспечение клеток в условиях ишемии и стимулирует усиление кровоснабжения плода.

В родах необходимо оценить функциональную полноценность плодного пузыря. Ввиду маловодия, типичного для переношенной беременности, может иметь место плоский плодный пузырь, что требует ранней амниотомии с предварительным (за 5-10 мин) внутривенным введением раствора но-шпы - 4 мл, 20 мл 40% раствора глюкозы, 150 кокарбоксилазы и 2 мл АТФ, 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

Особенно важно произвести раннюю амниотомию при низкой локализации плаценты, что является неблагоприятным фактором для переношенного плода. Сочетание низкой плацентации с функционально неполноценным плодным пузырем может вызвать преждевременную отслойку плаценты, а при высоком боковом разрыве плодных оболочек вблизи одного из венозных синусов имеется риск эмболии околоплодными водами.

При необходимости стимуляции сократительной деятельности матки (первичная слабость родовой деятельности) назначают не окситоцин, а препараты ПГЕ2. При целом плодном пузыре предпочитают вагинальный гель, содержащий 1 мг или 2 мг динопростона (который вводят в задний свод влагалища), или простин Е2 в виде вагинальных таблеток, содержащих 0,5 мг динопростона. При отсутствии плодного пузыря (дородовое или раннее излитие околоплодных вод) простин Е2 вводят внутривенно капельно в дозе 1,5 мкг/мл. Для этого 1 ампулу препарата, содержащего 1 мг/мл динопростона, растворяют в 500 мл 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью 20-25 капель/мин. Контролем оптимальной стимуляции является число схваток за 10 мин в пределах 3-5. Следует избегать длительности стимуляции свыше 3 ч.

Перед родостимуляцией весьма эффективно назначение 2 мл (10 мкг) гинипрала в 500 мл инфузионного раствора (внутривенно 6-8 капель/мин). Через 30-40 мин от начала инфузии гинипрала одновременно внутривенно капельно вводят препараты ПГЕ2 под контролем токографии.

При дискоординации родовой деятельности 5 мл (25 мкг) гинипрала растворяют в 500 мл инфузионного раствора (изотонический раствор хлорида натрия или 5% раствор глюкозы) - медленно по 15 капель/мин в течение 3-4 ч.

Из-за более крупных размеров и плохой конфигурации головки переношенного плода особое внимание уделяют функциональной оценке таза в процессе родов.

Во втором периоде родов нельзя допускать длительных потуг. Оптимально потуги начинаются при головке, находящейся на тазовом дне, и их число не должно превышать 5-8.

При выявлении мекония в околоплодных водах особую опасность представляет аспирация околоплодными водами, поэтому в родах проводят медикаментозную защиту плода (седуксен 0,5% - 2 мл или дроперидол - 2 мл), а при рождении головки, до первой попытки плода сделать вдох, нужно ввести катетер в полость носа и рта и полностью отсосать содержимое из носоглотки. Роженица при этом не должна тужиться. По показаниям (произошла аспирация) - после рождения плода производят трахеоскопию и эндотрахеальную аспирацию содержимого трахеи, бронхов и желудка.

Показанием к пересмотру тактики ведения родов от консервативной к кесареву сечению являются:

  • выявление той или иной степени диспропорции плода и таза матери (опасность родовой травмы переношенного плода);
  • ухудшение состояния плода в процессе родов (усугубление гипоксии);
  • аномалии родовой деятельности, утомление роженицы, требующее сна-отдыха;
  • задний вид, заднетеменной или переднетеменной асинклитизм, лицевое предлежание плода.