Повреждения крупных суставов (продолжение...)

Повреждения локтевого сустава

Внесуставные переломы- переломы дистального конца плечевой кости (надмыщелковые переломы). При переломах без смещения накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястно-фаланговых сочленений до плечевого сустава. Рука должна быть согнута в локтевом суставе (под углом 90-100°), предплечье находится между супинацией пронацией. Через 3-4 нед лонгету снимают и приступают к разработке сустава.

Внутрисуставные переломы- переломы наружного и внутреннего мыщелков, чрез- и межмыщелковые переломы. При переломах без смещения конечность в течение 3 нед фиксируют задней гипсовой повязкой так же, как при внесуставных переломах. Переломы со смещением хорошо поддаются репозиции при помощи скелетного вытяжения; когда смещение по оси устранено, не снимая скелетного вытяжения, на 3 нед накладывают U-образную гипсовую повязку.

Методика восстановительного лечения при данной травме должна строиться прежде всего с учетом течения репаративных процессови особой реактивности области локтевого сустава. Сложность восстановления функции локтевого сустава после травмы определяется в значительной степени сложностью его анатомического строения и особой реактивностью. Капсула сустава снабжена большим количеством нервных окончаний, исходящих из нескольких нервов, в том числе срединного нерва, несущего, как известно, большое число вегетативных волокон. Особенностями иннервации можно объяснить и расширение зоны иррадиации импульсов, возникающих при раздражении, нанесенном травмой, и повышенную рефлекторную реакцию со стороны окружающей мускулатуры. Необходимо учитывать и интимную связь между суставной сумкой и мышцами.

Время начала движений в локтевом суставе определяется локализацией перелома, его характером, положением отломков, выраженностью реактивных явлений, особенностями течения репаративных процессов, возрастом больного и др. Тем не менее необходимо стремиться к возможно более раннему началу физических упражнений, так как при длительной инактивации сустава развиваются изменения вторичного характера, стойко ограничивающие его подвижность.

Движения в суставе при переломах без смещения отломков или при их незначительном смещении могут быть начаты с момента уменьшения реактивных явлений (5-12-й дни после травмы). При переломах с менее благоприятным и менее устойчивым положением отломков в связи с опасностью их дальнейшего смещения срок начала активизации движений в суставе должен быть отдален до образования спайки между отломками (14-21-й дни после перелома).

Период иммобилизации условно разделяют на две части - абсолютная и относительная иммобилизация.

• Период абсолютной иммобилизации: в занятиях ЛГ широко используют общеразвивающие упражнения (и.п. - сидя и стоя); специальные упражнения для пальцев кисти, плечевого сустава; идеомоторные упражнения для локтевого и лучезапястного суставов. Применение ряда физических упражнений требует прежде всего учета локализации повреждения. Например, такое распространенное упражнение, как сгибание пальцев кисти в кулак, следует очень осторожно назначать больным с повреждением внутреннего мыщелка плечевой кости, так как подобная активность в ранние сроки после травмы может привести к вторичному смещению отломков. В течение дня больному следует придавать поврежденной конечности отведенное и приподнятое положения. Это способствует прежде всего снижению отечности и боли в области локтевого сустава, улучшению условий кровообращения в зоне повреждения.
• Период относительной иммобилизации: основная задача ЛФК - постепенное восстановление подвижности сустава и нормализация функции мышечного аппарата конечности.

Гипсовую повязку надрезают в локтевой области, и больной, не снимая ее, при поддержке предплечья выполняет осторожные движения в локтевом суставе. Второй вариант активизации движений в локтевом суставе: от фиксации бинтом и гипсовой повязки освобождают только предплечье; упражнения выполняют при опоре плеча на поверхность стола, вертикальном положении предплечья и поддержке за кисть.

Учитывая повышенную чувствительность локтевого сустава к различным раздражителям, не следует ставить задачу повышения тонуса мышц и укрепления их в ближайшее время после снятия гипсовой повязки (постиммобилизационный период). Необходимо стремиться к увеличению подвижности, применяя облегченные движения, особенно упражнения, направленные на расслабление мышц. В этот период используют исходные положения поврежденной руки, позволяющие максимально расслабить мышцы:

а) положение руки на поверхности стола; б) с поддержкой плеча при свободно опущенном вниз предплечье.

В занятия ЛГ включают упражнения в облегченных условиях (подведение под руку скользящей плоскости, использование роликовых тележек), движения в воде (в лечебном бассейне), покачивание предплечья и др.

В период выраженной болезненности показаны пассивные движения при опоре руки на плоскость стола. Их выполняют в пределах достигнутого активными движениями размаха с целью его сохранения.

Увеличению объема движения способствует также кратковременное удержание поврежденной конечности в положении крайне возможного сгибания и разгибания в локтевом суставе с помощью специальной укладки на столе после проведения процедуры ЛГ (лечение положением).

Восстановление подвижности в суставе достигается постепенно, многократным повторением упражнений в течение дня при сравнительно небольшой продолжительности каждой процедуры (12-15 мин).

Специальные упражнения сочетают с упражнениями в суставах здоровой руки, упражнениями, укрепляющими мышцы спины, плечевого пояса, дыхательными. Занятия проводят в зале ЛФК и лечебном бассейне.

На раннем этапе лечение больного не рекомендуются энергичные тепловые процедуры. Интенсивное теплолечение, как и массаж, создает условия для периартикулярной оссификации мягких тканей. Кровоизлияние в области сустава (гематома)- благоприятная почва для гетеротропного образования костной ткани под влиянием дополнительных раздражителей и при участии ферментативных процессов.

Восстановительный период: при удовлетворительном объеме движений, консолидации области перелома и спокойной реакции сустава на внешние раздражения следует стремиться развить движения в суставе за счет увеличения мышечного усилия и укрепить мускулатуру руки. В занятия включают упражнения, направленные на увеличение силы мышц плеча (с легким отягощением, противодействием), назначают массаж мышц плеча и предплечья.

В комплексе с ЛГ, физическими упражнениями в воде и механотерапией используют трудотерапию. При подборе трудовых процессов учитывают локализацию поражения, срок, прошедший с момента травмы, интенсивность мышечного напряжения при выполнении данной работы, возраст и профессию больного.

Переломы проксимального отдела бедра

Переломы проксимального отдела бедра подразделяют на медиальные и латеральные.

• Медиальные переломы: плоскость перелома проходит проксимальнее прикрепления капсулы тазобедренного сустава к бедру. Медиальные переломы шейки бедра- внутрисуставные, бывают двух видов:

а) вальгусные, или абдукционные, при которых шеечно-диафизарный угол увеличивается- это, как правило, вколоченные переломы; б) варусные, или аддукционные, при которых шеечно-диафизарный угол уменьшается- это, как правило, невколоченные переломы.

• Латеральный, или вертельный, перелом: плоскость перелома проходит дистальнее прикрепления капсулы сустава к шейке бедра. Вес латеральные переломы - внесуставные.