Психотерапия нарушений межличностных отношений в паре

Половая  функция  человека   адекватно  реализуется в процессе тесного взаимодействия с другим человеком.

Поэтому любые нарушения партнерских отношений могут негативно влиять на сексуальное функционирование индивида. По мнению J. Gottman (1994), существуют четыре всадника супружеского апокалипсиса: критика, пренебрежительное отношение, блокирование и защиты.

Исследования подтверждают, что люди, которые несчастливы в браке, намеренно посылают партнерам много враждебных и болезненных сообщений. Они оскорбляют своих супругов, демонстрируют свое презрение с помощью языка тела, едких критических замечаний, высмеивания и враждебного юмора. Вместо того чтобы говорить о том, что их беспокоит, эти люди переходят к глобальному оцениванию и обвиняют супруга за любые проблемы, возникающие в их отношениях. Ответная реакция на критику и пренебрежение может проявляться в форме ухода или защиты. В первом случае уязвленные партнеры учатся отгораживаться, т. е. они притворяются что супруга не существует (механизм блокирования). Это может принимать крайние формы, когда супруги не реагируют на прямые вопросы или предложения и действуют так, как если бы просьбы вообще не высказывались. Они как бы стирают из своего сознания индивидуальность партнера.

Во втором случае используются защитные механизмы:
а) отрицание ответственности за свою роль в конфликте (гораздо легче обвинить партнера);
б) взаимные обвинения (всякий раз, когда один супруг жалуется, другой выступает с контробвинениями, игнорируя исходную жалобу);
в) многократные высказывания одних и тех же идей, выражение согласия с партнером только в форме «да, но...», что нивелирует реальные чувства партнера и вопросы, которые его беспокоят.

Оба супруга могут использовать все эти защитные стратегии, либо, например, муж прибегает к защитам (обвиняет, злится, снимает с себя ответственность за супружеские проблемы и т. п.), а жена в ответ замыкается в себе и отгораживается, т. е. использует стратегию блокирования.

О нарастающих проблемах в супружеских взаимоотношениях также свидетельствуют пять следующих диагностических признаков (J. Gottman, 1994):

  1. Переполнение (флудинг). Формируется такое восприятие партнера, когда его негативные эмоции оказываются совершенно неожиданными, ничем не спровоцированными (кажется, что они возникают из ниоткуда), они подавляют и дезорганизуют, побуждают к прекращению взаимодействия (например, избеганию общения). Женщины в отличие от мужчин более склонны испытывать флудинг.
  2. Ощущаемая серьезность. Является верным индикатором глубины супружеских проблем.
  3. Дистанцирование. Если хотя бы один из супругов предпочитает разобраться с существующими проблемами самостоятельно и отказывается принимать участие в терапевтическом процессе, улучшение взаимоотношений в данной паре прогнозировать достаточно сложно.
  4. Параллельные жизни. Партнеры сосуществуют параллельно вместо того, чтобы быть интегрированными в единую супружескую систему. У них разные друзья, они принимают пищу по отдельности и не делятся своими каждодневными занятиями друг с другом.
  5. Ощущаемая изоляция. Партнеры чувствуют себя одиноко даже если находятся в доме вместе («одиночество вдвоем»).

Для улучшения межличностного взаимодействия с партнером используются приемы и техники семейной и супружеской психотерапии. Фокус применения данных психотехник направлен на улучшение взаимной адаптации супружеской пары. Для выполнения этой задачи важно определить основные поведенческие паттерны, приводящие к усилению негативных тенденций в отношениях между супругами и помочь им выработать и закрепить на практике более продуктивные формы общения друг с другом; повысить уровень коммуникации партнеров, что способствует их переходу от конфронтации к сотрудничеству, а также росту взаимопонимания и доверия, открытости в выражении собственных чувств и желаний по отношению друг к другу. Осуществляемая параллельно с индивидуальной психотерапией мужчины, страдающего половой дисфункцией, работа с парой создает очевидные предпосылки для более гармоничного сексуального взаимодействия партнеров.

Если супруги находятся в конфликте, они мало и непродуктивно общаются друг с другом. Видоизменить характер коммуникаций в паре помогает техника незаконченные предложения в модификации А.В. Черникова (1998, 2001).

Супругов просят расположиться напротив друг друга и поочередно заканчивать следующий ряд незавершенных предложений: 1. Мне нравится, что ты... 2. Я расстраиваюсь, когда... 3. Я злюсь, когда... 4. Я благодарен тебе за то... 5. Мы могли бы по-другому...

Эмпирическим путем было выявлено, что оптимальным в такой работе является завершение пяти предложений. Оба супруга должны пройтись по этому списку 3-4 раза, что занимает 15-20 минут и, как правило, не встречает сильного сопротивления. Они получают возможность наглядно убедиться, как легко проявлять негативные чувства по отношению друг к другу и как непросто начать открыто признавать достоинства партнера по браку. Техника стимулирует диалог между супругами, структурируя их общение и делая его более безопасным (формулировки в виде Я-высказываний, сбалансированность в выражении негативных и позитивных чувств, обозначение направления желаемых изменений).

Озвучивание позитивных характеристик особенно важно в ситуации супружеского конфликта, когда партнеры обмениваются в основном негативными подкреплениями, провоцируя нарастание ссоры. Прием позволяет обеспечить равный вклад в разговор, сдерживая многословного и поощряя молчаливого супруга. Помимо  изменения  процессуальных характеристик общения данная техника позволяет исследовать основное содержание взаимных претензий.

Bach and Wyden (1968) предложили для работы с конфликтующими супружескими парами специальный прием - создание границ при обсуждении конфликта. Супругам предлагают заранее договориться о времени, когда они смогут обсудить все то, что их беспокоит. Они оба должны перед этим хорошо отдохнуть, поэтому лучше всего подходят вторая половина субботнего или начало воскресного дня.

Обсуждение пироводится по следующим правилам:

1) затрагивайте только один вопрос и придерживайтесь его;
2) четко объясните проблему (жалобу);
3) покажите, что вы понимаете партнера, как только увидите, что он понимает вас;
4) постарайтесь найти альтернативные способы осуществить желательные изменения;
5) получите обратную связь от партнера;
6) продолжайте рассматривать альтернативы и получать обратную связь до тех пор, пока не будет найден компромисс.

Хорошие отношения между партнерами во многом зависят от того, насколько точно они воспринимают информацию, передаваемую друг другу. Многочисленные недоразумения нередко возникают из-за того, что люди невнимательны к высказываниям собеседника. Вместо того чтобы постараться максимально точно понять суть сказанного, супруги предпочитают домысливать слова собеседника, нередко приходя к ошибочным умозаключениям, которые принимаются ими за истину. Поэтому паре, в качестве домашнего задания, предлагают регулярно тренировать важнейший коммуникативный навык - «полноценное слушанье », которое, по В. Сатир (1983), предполагает соблюдение следующих условий:

1) слушающий полностью сосредоточен на говорящем;
2) слушающий отказывается от любых предубеждений в отношении говорящего;
3) слушающий никогда не пользуется чужими и предвзятыми оценками;
4) слушающий абсолютно свободен от какого бы то ни было смущения и может задавать любые вопросы;
5) слушающий показывает говорящему, что тот услышан и смысл сказанного понят.

Пару инструктируют, что в тех случаях, когда соблюдение вышеперечисленных условий по каким-либо причинам невозможно, правильнее перестать притворяться и честно сказать: «Извини, но мне сейчас не до тебя. Я не могу сосредоточиться на том, что ты мне говоришь. Давай вернемся к этому разговору чуть позже».

Чтобы обучить партнеров подлинному слушанью вместо домысливания сказанного собеседником дополнительно используется специальная техника трех положительных ответов. Паре предлагается сесть лицом к лицу. Один из партнеров произносит какое-то утверждение, которое представляется ему верным. Например: «Мне кажется, что в комнате жарко», «Я чувствую себя одиноко», «Ты мне не доверяешь» и т. п. Тот, кто слушает должен выразить свою реакцию на высказывание партнера фразой, начинающейся словами: «Ты имеешь в виду, что...», и дальше в вопросительной форме передать как он понял содержание данного утверждения. Цель слушающего - трижды добиться положительного ответа. Это будет означать, что в конце концов он правильно уловил смысл высказывания говорящего. Если задающий вопросы, неверно интерпретируя фразу, произнесенную партнером, так и не сможет получить три утвердительных ответа, говорящий должен объяснить ему, какой именно смысл он вложил в те или иные слова. Партнеры несколько раз поочередно меняются ролями, стараясь через уточняющие вопросы, как можно лучше понять друг друга. При повторных выполнениях данного задания в паре постепенно растет понимание того, что люди могут вкладывать в одни и те же слова совершенно разный смысл. Осознание этих разных смыслов и означает, что собеседники начинают понимат друг друга. В свою очередь, улучшение коммуникации между партнерами способствует возрастанию доверия и взаимной симпатии.

Известно, что в конфликтных ситуациях партнеры склонны злоупотреблять оценочными суждениями, «навешивая ярлыки» друг на друга. Обоюдонегативные оценки лишь усиливают конфронтацию в паре. Напротив, если партнеры избегают оценок и ограничиваются только описанием своих чувств - они общаются открыто, напрямую. Поначалу им может не понравиться то, что они услышат, но в конечном итоге они гораздо лучше поймут друг друга. Перейти от языка оценок к языку описаний помогает техника высказывания трех истин. Партнеров просят поочередно высказать три истины о другом и три истины о самом себе. Предполагается, что эти истины справедливы только на данный момент. Возможно, в будущем они станут неверными. Чтобы лучше сосредоточиться на собственных чувствах, необходимо начинать каждую реплику со слов: «Мне кажется, что сейчас о тебе можно сказать, что ты...».

Если суждение носит негативный характер, следует найти подходящие слова, которые позволят высказаться откровенно и вместе с тем доброжелательно, оставаясь в рамках описания и избегая оценок. Каждый из партнеров сообщает о тех чувствах, которые возникли у него в связи с высказываниями другого. Умение проговаривать не только положительные, но и отрицательные суждения способствует более доверительным и стабильным партнерским отношениям. Паре рекомендуют выполнять данное упражнение не реже одного раза в неделю. Кроме всего прочего, оно вносит в супружеские отношения очень важные представления о гармоничном общении. Когда один человек откровенно делится своими внутренними переживаниями с другим человеком, в их отношения вносится элемент доверия, и пара переходит от непонимания к близости.

Близость между людьми во многом определяется тем, как они воспринимают прикосновения друг друга. В проблемных супружеских парах существует своего рода запрет на тактильные контакты, возникший на основе предшествующего опыта блеклых, дисгармоничных сексуальных отношений. В этих случаях может быть использовано упражнение В. Сатир (1983) - техника общения руками. Вначале партнерам предлагают в течение одной минуты рассматривать друг друга. Затем они должны закрыть глаза, протянуть друг другу руки, максимально сосредоточиться на своих ощущениях и постараться понять, что это означает - чувствовать руки другого человека и одновременно позволять ему ощущать собственные руки. После двух минут такого исследования партнеры открывают глаза и продолжают «встречу руками». Далее им нужно снова закрыть глаза и отметить малейшие изменения в ощущениях. Следующий этап - не открывая глаз, только при помощи тактильного контакта рук партнеры поочередно передают друг другу различные чувства: удовольствие, тревогу, озабоченность, спокойствие, нежность, страсть и т. п. Принимающая сторона по возможности должна идентифицировать сигналы, исходящие от рук партнера, и сообщить, что именно они выражают. Затем руки медленно убирают, оба партнера открывают глаза и обмениваются своими впечатлениями. Выполняя это упражнение, люди начинают осознавать, что их ощущения и переживания очень субъективны и могут быть по-разному интерпретированы. Важно чтобы они поделились тем, что каждый из них испытывал при прикосновениях. Например: «Если я хотел передать любовь и нежность, а ты почувствовала в этом прикосновении грубость и резкость - мне очень важно узнать об этом». Все это способствует лучшему пониманию и принятию друг друга на невербальном уровне. Повысить способность к восприятию тонких тактильных ощущений при эротической стимуляции помогают специальные сексотерапевтические приемы «чувственного фокусирования», изложенные далее.

В ситуации острого семейного кризиса, когда супруги испытывают сильные и противоречивые чувства по отношению друг к другу, весьма эффективна техника прояснения коммуникаций. Она позволяет организовать конструктивное выражение эмоций, постепенно углубить диалог между супругами, выводя его на уровень Я-высказываний и проговаривания реальных страхов и опасений. По сути, техника прояснения коммуникаций является развитием психодраматической техники дублирования. Хотя в идеале ее использование требует работы двух психотерапевтов, при определенной тренировке техника может осуществляться и одним специалистом. Паре предлагают обсудить любую тему, представляющую обоюдный интерес. Перед началом обсуждения врач говорит: «В ходе беседы я буду периодически прерывать говорящего и кое-что за него формулировать. Если та или иная формулировка не подходит - вы можете меня поправлять...». По мере того как диалог между супругами становится все более и более эмоционально насыщенным, создаются условия для перехода к прояснению коммуникаций. При этом специалист поочередно старается подключиться к эмоциональному состоянию каждого из супругов, озвучить их непроговоренные переживания от первого лица и помочь выразить себя более полно, не прибегая к защитным маневрам. Если такой «перевод» удается, сообщения  партнеров становятся более  ясными,  проявляются скрытые ранее страхи, и супруги постепенно переходят к реальному живому диалогу, все глубже продвигаясь в понимании себя и друг друга. Одновременно происходит их обучение более открытому общению. Врач трансформирует критическое Ты-высказывание супругов («Ты плохой», «Ты меня не любишь») в Я-высказывание («Я испытываю обиду на тебя», «Я чувствую, что ты меня не уважаешь», «Я боюсь, что недостаточно хорош для тебя»). Это позволяет управлять переговорным процессом, сдерживать поток обвинений и взаимных нападок, побуждая пару к все более продуктивному контакту, который способствует росту взаимопонимания и доверия между супругами.

Данная техника показана в первую очередь в случаях, когда супруги, конфликтуя, продолжают испытывать сильные взаимные чувства, но избегают открытого обсуждения тех своих сомнений и опасений, которые реально стоят за чередой бесконечных ссор и обид.

Техника инсценировки позволяет вначале пронаблюдать особенности спонтанного дисфункционального взаимодействия между партнерами непосредственно в ходе приема. Затем, исходя из увиденного, врач создает свой собственный сценарий, который он предлагает разыграть в его присутствии привычным (проблемным для пары) способом. При этом врач может активно вмешиваться в этот процесс, повышая его интенсивность, продлевая время взаимодействия супругов, подсказывая паре возможные альтернативные способы общения друг с другом, позволяющие прийти к конструктивному разрешению ситуации. Фактически пара разыгрывает свою реальность в терапевтическом контексте и при помощи специалиста обучается более продуктивной модели взаимодействия.

Аналитический метод Юрга Уилли (1993) позволяет помочь супругам осознать и с пониманием отнестись к сложным факторам, оказывающим влияние на каждого из них. Вместо того чтобы фокусировать свое внимание на взаимодействиях между супругами, метод сосредоточен на работе с каждым из партнеров отдельно, но в присутствии другого. Ставятся задачи вербализировать и понять конструкции, которыми человек руководствуется в своем поведении, выявить ригидный или амбивалентный характер этих конструкций, побудить каждого из супругов к созданию новых способов мышления и представлению проблем пары на концептуальном уровне. Необходимо выявить и разобрать как диспозиционные факторы (неизменные личностные особенности, влияющие на поведение человека), так и важные ситуационные факторы (объясняющие причины определенного поведения с позиций внешнего стресса и кратковременных состояний человека).
Процесс начинается с того, что терапевт говорит: «Сегодня я хочу, чтобы мы разобрали некое событие последних нескольких дней. Было ли в том, что вы недавно пережили, что-то такое, что обеспокоило или затронуло бы вас обоих?» После выявления конфликта терапевт пытается получить конкретные факты этого инцидента и восстановить последовательность  событий.  Затем  терапевт  начинает анализировать то, о чем думал каждый человек на каждом этапе этого инцидента.

Пациенты поначалу обычно рассказывают врачу, что они чувствовали, а не то, что думали. Тогда их можно спросить: «Если бы эти чувства могли говорить, что бы они сказали?» Важно подтолкнуть супругов к тому, чтобы расширить свои внутренние голоса и темы. Затем следует задать вопросы, подтверждающие противоположные мысли, которые возникают у супругов в одно и то же время. Например, мужчина может заметить, что когда его жена собирается в гости, у него возникают мысли о том, что на самом деле она могла бы и лучше выглядеть и что ее внешний вид свидетельствует о том, что ей совершенно наплевать на него. Она относится к такому типу людей, которые во всем проявляют небрежность. Затем терапевт может спросить этого мужчину, не говорила ли какая-то другая его часть совершенно противоположное. Например, что его супруга на самом деле хочет выглядеть привлекательно, но что-то мешает ей; она хотела бы сделать своему мужу приятное, но чувствует себя неуверенно и напряженно, потому что он постоянно делает акцент на ее внешности.

Врач поощряет клиента облекать в слова все разнообразные и противоречивые мысли об этом сценарии, а не только ту первую мысль, которую выбрал клиент, чтобы поделиться ею с терапевтом. Таким образом, многие клиенты легко подходят к осознанию сложных и амбивалентных мыслей, которые у них возникают.

Некоторые люди одномерны в своем мышлении. У них нет детально разработанных концепций, даже когда их побуждают к этому. Тогда человека можно подтолкнуть к тому, чтобы он пробовал мыслить иначе, попросив его ответить на вопрос: «Если бы вы чувствовали совершенно противоположное тому, что вы ощущали в действительности, то какие мысли могли бы у вас возникнуть после того, как ваша жена вышла за дверь?»

Цель этих сессий состоит в выявлении альтернативных реалий и реалий, которые определяются многими факторами. Когда темы повторяются и расширяются, когда меняется формулировка этих тем, то направляющие философские принципы экстернализуются для того, чтобы все могли руководствоваться ими и/или высказывать о них свои суждения. Благодаря этому методу каждый супруг слышит то, что переживает его партнер, без ограничений во времени и препятствий. Каждый начинает понимать точку зрения другого, что бывает невозможно сделать, потому что обычно этому препятствуют враждебные остроумные ответы, прерывания или физические уходы. Анализируя индивидуально созданные системы, партнеры начинают признавать свои собственные разногласия, и у них начинает возникать большее взаимное уважение.

Самое важное, что партнеры достаточно много времени затрачивают на обдумывание того, что они прибегают к ситуационной атрибуции в беседе со своими супругами. Диспозиционные атрибуции уже не возникают; напротив, они представляют собой одну из многих составляющих, объясняющих причины того, почему партнер действовал именно так. Подобным образом ситуационные атрибуции того, кто говорит, украшаются через какое-то время некоторыми диспозиционными атрибуциями. Таким образом, пара на уровне игры развивает общее поле, которое позволяет им понять и разрешить конфликтные ситуации.

Для выявления ценностей, влияющих на супружеские отношения, применяется прием сравнение ценностей. Техника основана на системном подходе, который исходит из того, что любые отношения в супружеской паре могут быть рассмотрены целостно. С ее помощью выявляются ценности и социальные роли каждого из супругов, влияющие на отношения между ними, а также предоставляется возможность получить доступ к проблемам, сходствам, различиям и взаимодополняющим позициям, существующим в данной паре.

Супругам предлагают поразмыслить о том, что является наиболее значимым в их жизни. Каждый должен дома приготовить два списка личностных ценностей. Один список - собственные ценности, другой - ценности партнера. Ценности размещают в порядке их важности, причем не существует никаких ограничений по содержанию ценностей и их количеству. До новой встречи с врачом пару просят не обсуждать составленные списки. На следующей сессии партнерам предлагают прочитать их вслух, а затем для удобства сравнения списки мужа и жены заносят на один лист бумаги. Пока пара сравнивает представленные списки, врач может подумать над следующими вопросами возможный источник ценностей каждого, противоречия между списками и внутри каждого списка, различия и сходства в их содержании, правильно ли супруги воспринимают ценности друг друга и т. д. Затем пару просят рассказать о своих впечатлениях от знакомства со списками. При этом актуализируется целый ряд обоюдоважных проблем, подлежащих обсуждению. Например, может оказаться, что важность семьи для мужа не замечается женой или что ни один из супругов не отдает себе отчет в том, насколько важны интимные отношения для другого. Анализируются общие интересы и увлечения, причины невнимания к тому, что представляется наиболее значимым для другого, связь восприятия ценностей партнера с собственными ценностями.

Техника позволяет помочь супругам в эффективном общении друг с другом, прояснить подозрения по поводу того, что кто-то кого-то не ценит, кто-то кем-то манипулирует. Она дает информацию о внутрисемейных взаимоотношениях, особенностях межличностного восприятия и степени сбалансированности супружеской системы.

Если пара «погрязла» во взаимных претензиях и представляет проблему неудовлетворительных взаимоотношений таким образом, что один или другой партнер делает что-то не так, либо, наоборот, не делает то, что необходимо, весьма эффективная стратегия работы - использование модификации техники вечеринка частей. Супругам разъясняют, что у каждого человека имеется множество различных граней личности, которые так или иначе проявляются при взаимодействии с другими людьми. Затем партнеров просят взять по четыре чистые бумажные карточки, на которых следует указать название ролей (черт характера), наиболее часто проявляющихся у каждого из них при взаимном общении. Например, сексуальность, требовательность, отзывчивость и т. п. Рядом с подписью рисуется некий символ, характеризующий эту роль или черту характера. Затем происходит сличение и выяснение того, какие грани (роли, качества) совместимы, какие конфликтны, а какие дополнительны. По ходу обсуждения врач задает уточняющие вопросы: «А что это за роль? Когда она проявляется наиболее отчетливо? Что этому способствует?» Как правило, человек охотно предъявляет свои позитивные роли или черты характера, а попытки партнера заострить внимание на его негативных качествах вызывает сопротивление, проявляющееся отрицанием таковых и выражением крайнего недовольства по поводу «беспочвенных» претензий. В такой ситуации задачей врача является немедленное переопределение этой роли позитивно. Такая переоценка позволяет представить определенные аспекты проблемного поведения в другом, более выигрышном свете. Целью положительного переопределения не является отрицание проблемы или ее минимизирование. Специалист просто помогает обнаружить, а иногда и прямо указывает на те или иные аспекты роли или качеств характера одного из супругов, которые были ранее заслонены негативными эмоциями и предубежденностью другого. Например, одна из характеристик, которые дает жена своему мужу: «чурбан бесчувственный». Врач должен подвести пару к позитивному переопределению этой роли. Это разговор на тему о том, что мы всегда делаем что-то полезное для себя. Жену можно спросить: «А в каких ситуациях это качество помогает вашему мужу?» Ответ: «Твердость характера и отсутствие сентиментальности помогает ему преодолевать жизненные трудности, защищаться, успешно заниматься своим делом». Далее на карточке под «чурбаном бесчувственным» полезно подписать его переопределение. Затем партнера просят «навесить свой ярлык» на то, что женщина назвала «чурбаном бесчувственным». При таком подходе возможно привести партнеров к согласию даже по поводу тех их качеств, которые изначально они в себе полностью отвергали. В заключение проводится обсуждение того, что сближает супругов друг с другом, а что, наоборот, отталкивает, какие качества им следует держать под контролем при совместном общении. Причем каждый из них выдвигает свою версию, а врач помогает паре прийти к общему знаменателю и тем самым обеспечить определенный балланс в супружеских взаимоотношениях.

В приеме создание аналогичных ситуаций используются метафоры для того, чтобы эффективно войти в партнерскую систему и в игровой форме «отщепить» от нее стойкие дисфункциональные паттерны. Получив ясное представление о трудностях супружеской пары, врач выбирает для беседы ситуации или виды деятельности, отражающие проблемы партнеров, но в то же время не вызывающие излишнюю тревогу. Так, если жена высказывает претензии, что муж не обращает должного внимания на ее сексуальные потребности, игнорирует их, паре может быть предложена история, где супруги заняты совместным приятным времяпровождением, в той или иной мере напоминающим сексуальное взаимодействие, но более легким для открытого обсуждения. В подобных случаях М. Эриксон подолгу говорил с супругами о принятии пищи, когда за накрытым столом сидят только они вдвоем. Он касался вопроса о большом разнообразии в привычках и поведении людей во время еды. Одни долго раскачиваются, начиная с закусок и засиживаясь перед тарелкой с супом, тогда как другие сразу же съедают первое, а затем немедленно приступают к мясу с картофелем. Эриксон мог сказать о том, «как гармонично некоторые мужья могут дополнять своих жен за обеденным столом». Если супруги начинали связывать «обеденную тему» с сексуальными отношениями, он переводил их внимание на что-либо другое, а затем вновь возвращался к этой аналогии. Преследуемая цель - бессознательное связывание конфликтов в отношениях между супругами и кулинарной темы. Затем Эриксон давал им домашнее задание пообедать вместе так, чтобы каждый из супругов получил от еды максимум удовольствия и стимулировал аппетит другого. При этом сформулированная ассоциативная связь способствует получению парой большего удовлетворения не только от обеда, но и от сексуальных отношений.

Использование подобных метафорических сообщений (аналогий) в супружеской терапии побуждает пару искать новые формы общения с партнером по браку. Недирективность данной техники минимизирует вероятность сопротивления или восприятия ее супругами в качестве угрозы их личным интересам.

Нами применяется еще одна метафорическая техника - супружеская хореография, направленая на фокусировку супругов на ведущей проблеме в отношениях между собой (Р. Рарр, 1998). Партнеров просят обратиться к своей фантазии и мысленно представить друг друга в некой символической форме (растением, животным, сказочным героем и т. п.). Затем им предлагают точно так же представить самих себя в виде некой символической фигуры или образа. Следующий шаг - нарисовать в воображении возможное взаимодействие между этими образами. Далее по очереди партнеры излагают свои фантазии вслух и, привлекая другого, создают «скульптурную композицию», в символической форме отражающую их видение особенностей взаимоотношений в паре. Врач через вопросы, обращенные к автору «скульптуры», проясняет ее глубинный смысл, пытается найти тупик, в который зашли партнеры в своих попытках решить проблему, а также переопределяет ее, придавая проблемному поведению супругов иное значение. Как и любой терапевтический прием, построенный на метафорах, данная техника позволяет эффективно обойти сопротивление и через символические образы получить важную информацию о реальной супружеской ситуации, наметить возможные пути к ее изменению в позитивную сторону.

Бихевиоральные техники супружеской терапии при наличии в паре хотя бы минимальной установки на восстановление нарушенных взаимоотношений довольно быстро приводят к позитивным изменениям. Они построены на выполнении супругами определенных, заранее оговоренных взаимных обязательств.

Одна из наиболее популярных и эффективных методик поведенческой супружеской психотерапии - конструктивный спор. Его суть заключается в том, что супругам предоставляется возможность открыто и, не травмируя друг друга, обмениваться информацией об имеющихся трудностях во взаимоотношениях, осознаваемых и подавляемых чувствах и желаниях, противоречиях в исполнении супружеских функций.

Правила конструктивного спора:
1) для его проведения необходима отдельная комната и отсутствие эмоционально заинтересованных свидетелей;
2) спор должен начинаться как можно ближе ко времени возникновения конфликтной ситуации;
3) инициатор спора должен сообщить партнеру, о чем пойдет речь и о своем намерении спорить;
4) спор должен быть конкретным, имеющим цель совместными усилиями решить проблему, а не наказать партнера.

Основные характеристики конструктивного спора:

а)реализм;
б)конкретность;
в) открытость;
г) честность;
д) ответственность;
е) юмор;
ж) акцент внимания участников на обратную связь.

Участники соблюдают правила «честной игры»: высказывания и отражают чувства в ситуации «здесь и теперь»; они воздерживаются от обобщений типа «ты всегда не слушаешь», от актуализации прошлых обид и злости, аргументов, направленных на «слабое» место партнера (вес тела, внешность, дефекты речи и др.), от критики родственников («ты такая же глупая, как и твоя мать...»); пользуются безоценочным языком.

Выделяют три фазы спора: вводную (А), среднюю (В), финальную (С), а также ряд правил для проведения каждой фазы. Правило фразы А: «Дай знать, что хочешь спорить, и назови предмет спора»; фазы В: «Скажи, что думаешь о поведении партнера, отреагируй и критикуй»; фазы С: «Признай свои ошибки и найди положительное в партнере».

Продолжительность спора не превышает 10-15 минут. На финальную фазу отводится 1,5-2 минуты. Партнеры завершают спор пожатием рук. Вначале супружескую пару обучают приемам конструктивного спора во время психотерапевтической сессии. Причем врач проводит оценку стиля спора по четырем параметрам (конкретность, вовлеченность, коммуникация, «честная игра»), а также его результатов (информативность, отреагирование, сближение, улучшение). По каждой из восьми указанных позиций супругам начисляют +1; 0 или -1 балл, в результате чего наивысший показатель для пары +8, а наименьший -8. Набранная сумма баллов позволяет участникам спора узнать особенности стиля своего спора и его результативность, являясь фактором подкрепления позитивных образцов супружеского взаимодействия.

Достаточно простая, но весьма эффективная процедура - техника семи основных правил, которая заключается в обсуждении с супругами каждого из следующих пунктов:

  1. Никогда не критикуйте; предлагайте конкретные изменения в поведении супруга.
  2. Никогда не занимайтесь измышлениями (т. е. не говорите за другого человека, что он думает или чувствует).
  3. Остерегайтесь говорить: «Ты всегда...» или «Ты никогда...». Говорите о конкретном случае.
  4. Избегайте категорий правильно/неправильно, плохой/хороший. Когда возникают разногласия, ищите компромиссное решение.
  5. Используйте сообщения «Я чувствую...» вместо сообщений «Ты...». Например, скажите: «Я чувствую обиду, когда ты меня игнорируешь!», а не говорите: «Ты эгоист и совсем меня не замечаешь».
  6. Будьте откровенны и честны. Говорите, что думаете, и думайте, что говорите.
  7. Я в порядке, ты в порядке. Я имею значение, ты имеешь значение.

Затем супругам дают копии этих правил с тем, чтобы они почаще в них заглядывали и строили свои отношения, руководствуясь ими.

Специалисты по бихевиоральной терапии определяют супружеские конфликты как проблему несбалансированного или редкого подкрепления. Когда супруги посылают друг другу очень мало положительных сигналов и пытаются манипулировать друг другом с помощью отрицательных приемов взаимодействия, их отношения будут совершенно неудовлетворительными.  Причем большинство таких пар склонны обвинять друг друга в сложившейся ситуации, демонстрируя свою беспомощность в достижении какого-либо прогресса во взаимоотношениях. Поэтому целью использования бихевиоральных техник в супружеской терапии является изменение дисфункциональных поведенческих паттернов супругов, обучение их конструктивному сотрудничеству и практике позитивного поведения. В основе последнего лежат позитивные обмены, которые представляют собой активную деятельность, направленную на поддержку и принятие партнерами друг друга, ведущую в конечном итоге к взаимному удовлетворению на основе обширного исследования супружеских пар обнаружил так называемое «магическое соотношение 5:1». Он выявил, что пока во взаимоотношениях мужа и жены в пять раз больше положительных чувств и взаимодействий чем негативных, брак, вероятно, будет стабильным. Таким образом, в идеале на каждый коварный взгляд или замечание должно приходиться пять улыбок, шуток, комплиментов, поглалаживаний. Готтман пришел к выводу, что это соотношение оказывается верным для трех различных стилей коммуникации. На одном полюсе существуют «переменчивые пары», брак которых отличается прочностью и стабильностью, даже несмотря на то, что их стиль общения характеризуется очень высокими уровнями позитивного и негативного влияния. В таких парах супруги отпускают в адрес друг друга много критических замечаний, равно как и много комплиментов на вербальном и невербальном уровнях. Это очень экспрессивные пары, общение в которых (включая любые замечания и попытки убеждения) проходит живо, громко, с открытым выражением чувств, юмором и любовью. В переменчивых парах супруги ценят свою индивидуальность, и им необходимо иметь свое собственное пространство, причем как физическое, так и психологическое.

Иногда создается впечатление, что они буквально погрязли в конфликтах, но при этом не теряют ореола романтики и по-прежнему полны страсти. Таких супругов отличает эгалитарность и андрогинность. На другом полюсе мы имеем «неконтактные пары», браки которых также очень стабильны, даже несмотря на то, что их стиль отношений характеризуется очень низкими уровнями позитивного и негативного влияния. В неконтактных парах представлены люди, которые при обсуждении конфликтных ситуаций всегда стараются найти что-то общее и минимизировать важность открытого выражения различий. Они считают, что время примирит их, и что проблемы имеют обыкновение разрешаться сами собой, и нет необходимости их обсуждать.

Промежуточное место между ними занимают «валидаторы». Они выражают непосредственные уровни позитивного и негативного влияния. Многие их обсуждения характеризуются легким и спокойным взаимодействием, но при обсуждении важных вопросов может возникнуть конфликт. Обычно один супруг подтверждает то, как другой описывает проблему: он кивает, обращает на что-то внимание, задает вежливые и интересные вопросы. Иногда человек проявляет эмпатию и дает партнеру знать, что он может понять его видение конфликта. Это оценивание имеет место даже тогда, когда супруг не соглашается со словами своего партнера. Обычная для них атмосфера - это совместная работа над решением общей проблемы. Валидаторы делают больший акцент на «мы», чем на индивидуальные цели.

Они разделяют физическое и психологическое пространство, равно как и свои ежедневные обязанности. Работа Готтмана разрушает миф о том, что стабильные браки могут быть только у «валидаторов». Он показал, что переменчивые и неконтактные браки так же стабильны, если супругам удается удерживать соотношение 5:1 (пропорция позитива и негатива). Этой информацией полезно поделиться с супружеской парой с последующим обсуждением реальной ситуации в их семье. Необходимо побуждать пару к действиям, направленным на достижение «магического соотношения» для улучшения брака рекомендует использовать четыре важных стратегии.

Кратко они могут быть представлены следующим образом:

  1. Успокоиться - это означает, что проблема не будет решена эффективно, когда человек расстроен.
  2. Говорить не прибегая к защитам. Защитный стиль проявляется тем, что человек высказывает бесконечные претензии, цепляется к другому, злится на него и т. д.).
  3. Подтверждать ценность своего супруга, т. е. говорить, слушать и показывать партнеру, что вы понимаете его слова. Акцент делается на том, как человек реагирует на эмоциональное состояние своего партнера. Это может выражаться в извинениях, комплиментах, признании его чувств и принятии на себя ответственности за то, что другого человека что-то беспокоит или расстраивает.
  4. Постоянное обучение - эта стратегия включает в себя регулярную работу по улучшению брака и попытки найти новые способы коммуникаций и оптимального взаимодействия, когда после каждой конфликтной ситуации партнеры стараются не прибегать к защитам и подтверждать ценность друг друга.

Одна из самых серьезных причин, связанных с коммуникативными проблемами в браке, состоит в том, что в настоящее время пары имеют слишком мало времени для общения, хотя у них возникает множество важных и интимных вопросов, требующих совместного обсуждения. На сегодняшний день к наиболее интимным и эмоционально связывающим типам бесед, происходящих с любой частотой, относят дебрифинг. В ходе такой беседы каждый партнер рассказывает о том, что произошло за день. Было установлено, что партнеры, которые имели обыкновение вести друг с другом подобные беседы, имели более высокую удовлетворенность браком. Поэтому одним из эффективных приемов изменения характера общения между супругами является предложение выделить время на то, чтобы вспомнить и обсудить друг с другом испытания, неудачи и радости, которые были в течение дня. Проведение дебрифингов является одним из самых простых путей для того, чтобы супруги могли каждый день подтверждать друг другу, что они обеспокоены и заинтересованы тем, что происходит в жизни каждого из них. Общение в подобной форме служит прекрасным переходом от роли работника и коллеги к роли любовника и друга. Продолжительность дебрифинга в зависимости от ситуации может варьировать от 1-2 минут до часа и более, но чаще такой разговор занимает от 15 до 30 минут.

Для повышения удовлетворенности браком широко применяют специальный поведенческий прием - двойственный договор. Договор представляет собой письменное соглашение между супругами, направленное на подкрепление положительного поведения. Основной упор в этом соглашении делается на укрепление положительного поведения (практике позитивных обменов), а не на устранение отрицательного. Такая расстановка акцентов связана с тем, что трудно заметить и подкрепить отсутствие каких-то поступков. На принципе взаимных договорных обязательств основан целый ряд бихевиоральных техник супружеской терапии. Если супруги погрязли в рутине семейных отношений, мало и неэффективно взаимодействуют друг с другом, мы используем один из вариантов «двойственного договора» - технику тройного увеличения. Каждого из супругов просят составить список из трех видов поведения, которые он или она хотели бы, чтобы их партнер делал чаще. При этом им объясняют, что просьба изменений в позитивных терминах (увеличения, а не снижения) - более конструктивна. Вместо фразы: «Я бы хотел, чтобы ты прекратила грызть свои ногти, потому что твои руки выглядят просто отвратительно», лучше сказать: «Я бы очень хотел, чтобы ты отрастила ногти, так твои руки будут выглядеть более красивыми».

Составляя свои списки, большинство людей выражает свои пожелания слишком обобщенно. «Я бы хотела, чтобы он стал внимательнее и заботливее». Супругам предлагают заменять такие неопределенные предложения на более конкретные. Затем обсуждается каждый пункт, чтобы выяснить насколько он приемлем для другого партнера. Если нет - пункт изменяется. Когда супруги соглашаются с обоснованностью каждой просьбы, фокус перемещается на их практическую реализацию. Уточняется как часто готовы он и она идти навстречу пожеланиям друг друга. После завершения переговоров каждый из партнеров расписывается в своем листе обещаний, обязуясь скрупулезно выполнять пункты договора. Основное достоинство этого метода состоит в том, что он учит шести важным видам поведения, которые входят в супружеский сценарий, повышая общий уровень удовлетворенности браком.

Лучшему пониманию потребностей и желаний друг друга в супружестве способствует техника прояснения взаимных ожиданий, также построенная на бихевиоральных принципах «двойственного договора». Супругам предлагают подумать о том, каких изменений в отношениях они бы хотели, а затем составить собственные списки ожиданий и предложений. Каждый из них делит лист бумаги на две части: справа указываются свои ожидания от партнера, а слева - то, что ему можно предложить взамен. В ходе выполнения этой техники врач выступает как регулятор ситуации. Иногда, перебивая партнеров, он может вскрывать их манипуляции, стимулируя пару к ясному и прямому изложению взаимных ожиданий. Достигнутая договоренность фиксируется на бумаге, причем вначале каждый из супругов пишет свой текст, а затем они обмениваются этими проектами «супружеского соглашения». После обсуждения и уточнения некоторых пунктов взятых на себя обязательств супруги составляют совместное соглашение, которое остается у врача. Если заключенный контракт выполняется, у супругов, измотанных взаимными упреками и обидами, появляется реальный шанс изменить свое поведение, начать делать пусть маленькие, но конкретные шаги навстречу друг другу. Если обязательства не выполняются, это подлежит совместному обсуждению с парой во время очередной психотерапевтической сессии. Врач выясняет возможные причины несоблюдения контракта, в него вносятся уточнения, после чего супругам предлагают прийти к новому, более конструктивному соглашению.

В случае выраженного сопротивления изменениям в семейной системе нами используются парадоксальные интервенции. Применяя стратегии, базирующиеся на сопротивлении, врач предполагает что пациент и его супруга взбунтуются против парадоксальной директивы. Специалист, желая чтобы задание не было выполнено, сообщает о неизбежности возникновения проблемной ситуации, тем самым побуждая пару оказать врачу противодействие, что и помогает предотвратить нежелательное событие. Например, супруги, которые часто ссорятся, получают указание делать это еще чаще.

Им предлагают следующее обоснование:

1) даже если они очень постараются, то все равно не смогут избежать ссор;
2) они слишком любят ссориться, чтобы отказаться от этого;
3) они признанные мастера в искусстве ссор и не должны «зарывать» свой талант;
4) ссоры являются для них выражением любви, окрашенной в садомазохистские тона и т. д.

Следует выбрать такое обоснование, которое просто невозможно принять, что служит для пациентов мотивацией к протесту и фактическому отказу от дезадаптивных форм поведения. Другая стратегия этого типа - рекомендация очень медленного темпа изменений в супружеских отношениях. Например, когда врач информирует партнеров о том, что они пока еще не готовы полностью отказаться от ссор и поэтому в течение будущей недели им следует «организовать» по крайней мере три ссоры. Общая цель интервенций, базирующихся на сопротивлении, - спровоцировать пациента и его супругу на борьбу с врачом, а не друг с другом, что само по себе сплачивает их и влечет за собой позитивные перемены во взаимоотношениях.

В супружеской терапии также могут использоваться процедуры когнитивной терапии. А. Бек перечисляет девять стадий процесса консультирования супружеской пары; некоторые из них могут проходить параллельно.

  1. Идентифицировать негативные эмоциональные реакции, определить ситуации, вызывающие их, и подойти к признанию того, что автоматические мысли связывают эмоции с ситуацией.
  2. Представить себе сцену, в которой данные реакции имеют место, идентифицировать автоматические мысли и записать их.
  3. Практиковать идентификацию автоматических мыслей, например, таких как: «Ему на меня наплевать», «Я ничего не могу сделать по-человечески» или «Она постоянно предъявляет ко мне претензии».
  4. Воскресить в своем воображении неприятное событие и идентифицировать свою автоматическую мысль.
  5. Спросить себя, насколько оправданной является данная мысль, есть ли подтверждающие ее фактические свидетельства, существуют ли факты, свидетельствующие об обратном, и возможны ли альтернативные объяснения произошедшего
  6. Поискать рациональное объяснение имевшего место поведения, которым можно заменить автоматическое объяснение. Так, например, «Ему на меня наплевать» может превратиться в иное: «Он не обращает на меня особого внимания, когда ему нужно отдохнуть, но в другое время он проявляет обо мне заботу».
  7. Проверить данное объяснение. Например, муж считает, что жена к нему безразлична, потому что она его больше не любит. На рациональном уровне он может спросить себя (стадия 6): «А не вызвана ли ее реакция тем, что я недостаточно внимателен к ней; возможно, она не видит проявления достаточного интереса к ней с моей стороны». Он может проверить это предположение, поинтересовавшись у жены, что ее волнует, и предложив ей свое участие.
  8. Реструктурировать ситуацию: реинтерпретировать как положительную характеристику то, что воспринималось в негативном свете. Например, то, что жена воспринимала как критику со стороны мужа, может быть реинтерпретировано как конструктивные предложения.
  9. Пытаться классифицировать свои искажения на поляризацию (все или ничего), сверхобобщения (выводы на основании лишь отдельных наблюдений), туннельное видение (выхватывание отдельных деталей из многопланового события), персонализацию (тенденция считать себя причиной негативного поведения, в то время как за него ответственны другие факторы), навешивание негативных ярлыков - (приписывание негативных характеристик человеку, а не совершенному им действию).

Такая классификация помогает человеку опознать свои неверные интерпретации и преувеличения, касающиеся поведения супруга.

По материалам: В. Доморацкий "Медицинская сексология и психотерапия сексуальных расстройств", - М. 2009





Также в разделе: Психотерапия сексуальных нарушений:
  » Модификация неадекватных убеждений и установок в отношении половой жизни, коррекция дисфункциональных схем мышления
  » Проработка интрапсихических конфликтов
  » Опросник навыков общения (L Navran, 1967)
  » Принципы коррекции нарушений психосексуального развития
  » Использование психотерапевтических техник
  » Индекс женской сексуальной функции (ИЖСф) - Fernale sexual function index (FSFI)
  » Психотерапия тревожного ожидания сексуальной неудачи и коитофобоии
  » Сексуальная формула женская (СФЖ)
  » Опросник для исследования уровня социально-психологической и сексуально-поведенческой адаптации супружеской пары (Д.Л. Буртянский, В.В. Кришталь, 1982)
  » Коррекция дисгармоничного сексуального взаимодействия в паре