Oxford Medical

Online Тесты

  • Кто ты: шпион или его «находка»? (вопросов: 12)

    Граница между общительностью и излишней болтливостью порой бывает весьма размытой. Попробуй определить, по какую сторону находишься ты, ответив на вопросы этого теста...

Лечение холеры


Причины возникновения холеры

Холера - острое инфекционное заболевание, вызываемое холерными вибрионами. Ей свойственен фекально-оральный механизм заражения, характеризуется она развитием тяжелой диареи, сопровождающейся значительными нарушениями водно-электролитного обмена, обезвоживанием организма, расстройствами гемодинамики.

Согласно Международным медико-санитарным правилам 2005 года, из-за легкости заражения людей и высокой скорости распространения болезни, тяжелого течения и высокой летальности холера относится к тем инфекционным заболеваниям, которые оказывают значительное влияние на здоровье населения и могут быстро распространяться в международных масштабах; эти заболевания вошли в перечень событий, которые могут создавать чрезвычайную ситуацию в области здравоохранения и поэтому подпадают под регуляцию этими правилами.

Ежегодно, по оценкам экспертов ВОЗ, в мире регистрируют 3-5 млн случаев заболевания холерой и 100-120 тыс. летальных случаев. Последняя вспышка зафиксирована после землетрясения на Гаити, где с октября 2010-го по март 2011-го заболело более 211 тыс. человек.

Население Украины привлекается в эпидемический процесс при каждой пандемии. В бассейне Черного и Азовского морей, реки Днепр стабильно проявляются холерные вибрионы Эль-Top, что свидетельствует о наличии устойчивого природного очага. В 1991 - 1996 гг. холеру регистрировали в 14 областях Украины и в г.Севастополь; уровня эпидемий заболевание достигало в 1994 г. (845 больных, летальность - 2,6%) и в 1995 г. (548 случаев, летальность - 1,8%). Наиболее пораженными были южные и центральные регионы страны.

Холерный вибрион - грамотрицательный микроб, который имеет форму изогнутой палочки, напоминающий запятую, благодаря наличию жгутика очень подвижный; спор и капсул не образует. Хорошо культивируется на простых и щелочных средах - 1%-я лептонная вода, МПБ, щелочной агар. Растет при температуре 30-40°С, оптимальной является температура 37°С. Хорошо переносит низкие температуры и замораживание. Долго сохраняет жизнеспособность в воде; в продуктах питания при комнатной температуре сохраняется в течение 2-5 дней, на поверхности плодов и овощей в условиях солнечного освещения - 8 часов, при низких температурах и в морской воде - 2 недели и более, в кишечнике речных и морских обитателей - несколько месяцев. Во время кипячения холерный вибрион погибает в течение 1 минуты, малоустойчив к высушиванию и прямому солнечному облучению, чрезвычайно чувствителен к действию обычных дезинфектантов.

Холерные вибрионы объединены в вид Vibrio cholerae. Возбудители холеры имеют типоспецифический О-антиген (139 серологических групп) и групповой базальный Н-антиген (100 серогрупп). Холеру у людей вызывают представители 01 серогруппы (по О-антигену): V. cholerae биовар cholera (или классический) и V. cholerae биовар Е1. Последний отличается от классического вибриона тем, что имеет гемолитические свойства.

Возбудители холеры способны продуцировать экзотоксин (холероген), эндотоксин, выделяются при их гибели и вызывают общие токсические и неврогенное действие. Кроме того, холерный вибрион вырабатывает токсин, нарушающий обратное всасывание жидкости и солей в нижних отделах кишечника. Дополнительными факторами патогенности является их активная подвижность, способность к адгезии и ферментообразованию.

холера

Причины возникновения холеры заключаются в следующих обстоятельствах:

  • холера - типичный антропоноз, то есть источником инфекции является больной человек, реконвалесцент и вибрионоситель, который выделяет холерные вибрионы с испражнениями в окружающую среду,
  • механизм заражения - фекально-оральный,
  • пути передачи - водный, пищевой, контактно-бытовой, ведущим является водный,
  • пищевая вспышка ограничивается коллективом, который потреблял инфицированную пищу; при контактно-бытовом пути факторами передачи являются грязные руки или предметы обихода;
  • для инфицирования нужны очень большие дозы возбудителя, однако в очаге эпидемии это не проблема, поскольку больной в первые дни заболевания вырабатывает литры испражнений и рвоты с содержанием миллионов холерных вибрионов в них;
  • распространению холеры способствуют мухи, тараканы и другие насекомые.

В эндемичных регионах холеру регистрируют в течение года, в других - чаще в период летне-осеннего сезонного повышения уровня заболеваемости острыми кишечными инфекциями. Сезонность связана с активизацией путей и факторов передачи возбудителя (купание, потребление овощей, фруктов, рыбы, креветок).

После заболевания формируется нестойкий видоспецифический антитоксический иммунитет. Повторные случаи заболевания встречаются, особенно в случае заражения другими штаммами возбудителя. Восприимчивость к холере достигает 95-100%. В эндемических очагах чаще болеют дети, у взрослых вследствие перенесенных ранее эпизодов холеры более или менее стабильный иммунитет. На зараженных неэндемических территориях болеют лица молодого и среднего возраста (20-40 лет). В начале эпидемии чаще болеют люди, которые не соблюдают санитарных норм жизни, а также страдающие хроническими заболеваниями пищеварительного тракта, алкоголизмом.

На начальном этапе заболевания слизистая оболочка тонкой кишки становится отечной и полнокровной; отмечается гиперсекреция бокаловидных клеток, цитоплазматические мембраны которых разрываются и секрет попадает в просвет кишки; появляются единичные или множественные кровоизлияния. При легком течении эти симптомы не выражены.

На этом этапе возможно спонтанное или вследствие своевременного лечения выздоровление, однако патологические изменения способны и прогрессировать. Считать это полноценным энтеритом все-таки нельзя ввиду отсутствия четких воспалительных поражений клеток, а лишь наличия сосудистых нарушений, которые и приводят к морфологическим изменениям.

Острый период холеры может закончиться смертью, выздоровлением или так называемым холерным тифоидом. Это не стадия болезни, обусловленная сенсибилизацией, как считалось ранее, а осложнения в результате присоединения вторичной, преимущественно бактериальной микрофлоры, в частности стафилококков. В этом случае изменения происходят не в желудке и тонкой кишке, а в толстой кишке. В ней развивается фибринозное, чаще дифтерийное воспаление слизистой оболочки с серым или серовато-зеленым налетом. Впоследствии могут возникать изъязвления. При холерном тифоиде всегда проявляется инфекционный отек селезенки и дистрофические изменения паренхиматозных органов.

Клинические проявления самой же холеры определяются степенью обезвоживания больного. Согласно рекомендациям ВОЗ выделяют следующие формы:

  • ранняя дегидратация (без клинических признаков),
  • умеренная дегидратация (у больного выявляют два или более следующих признаков: достаточное потребление жидкости из-за жажды, беспокойное поведение или раздражительность, расправление кожной складки менее чем за 2 секунды, ощущение мягкости при надавливании на глазные яблоки; умеренно сухой язык; сниженный диурез, холодные конечности),
  • тяжелая дегидратация (характерно наличие более двух таких признаков: недостаточное употребление жидкости или отказ от нее, патологическая сонливость или спутанность сознания, период расправления кожной складки более чем за 2 секунды, глубоко запавшие глаза, сухой язык, отсутствие мочеиспускания, холодные влажные конечности; резкая бледность кожи туловища и цианотичные  конечности; частый слабый пульс в сочетании с низким артериальным давлением).

Инкубационный период при холере продолжается от нескольких часов до 5 дней, в среднем 2-3 дня. Клиническая картина зависит от степени обезвоживания организма и показателей водно-электролитного обмена. Температура тела обычно нормальная или субфебрильная.
При типичном течении болезнь начинается остро, с поноса, характеризуется общей слабостью, потерей аппетита, головокружением. В течение первых 2-3  испражнения сохраняют каловый характер, но быстро теряют цвет, консистенцию и специфический запах, становятся водянистыми, прозрачными, с хлопьями слизи, приобретают вид рисового отвара, могут иметь слабый запах рыбы. Заболевание быстро прогрессирует:

  • дискомфорт в подложечной области,
  • урчание, плеск,
  • стул становится чаще и обильнее; за сутки количество испражнений достигает несколько литров,
  • многократная рвота - появляется после поноса; тошнота отсутствует; рвота обильная (фонтаном); боль в животе отсутствует; рвотные массы сначала содержат остатки пищи, затем приобретают вид типичного рисового отвара; иногда в них можно обнаружить незначительную примесь желчи.

С испражнениями и рвотными массами теряется большое количество жидкости и электролитов. Это приводит к обезвоживанию организма, метаболическому ацидозу, сгущению крови и гемодинамическому расстройству, что и предопределяет дальнейшую клиническую картину холеры.

Течение болезни может быть легкой и молниеносного, когда смерть наступает уже через несколько часов от ее начала.

При легком течении холеры диарея продолжается не более 2 суток. Рвота отсутствует. Частота стула - 3-5 раз в сутки. Испражнения вначале имеют кашицеобразную консистенцию, впоследствии приобретают водянистый характер, полупрозрачные, с хлопьями, без запаха. Больных беспокоят сухость во рту, жажда. Язык сухой, тургор кожи сохранен. Гемодинамических расстройств нет, обезвоживание умеренное. Продолжительность болезни составляет 1-2 дня.

При отсутствии лечения появляются признаки тяжелого обезвоживания, что должно расцениваться клиницистом как дегидратационный шок (ДШ). Стул и рвота учащаются, становятся непрерывными. Температура тела нормальная или субфебрильная, может достигать 33,5-35°С. Кожа сухая, на кистях сморщенная. Слизистые оболочки ротовой полости сухие, с трещинами. Голос сиплый. Лицо приобретает характерный для холеры вид: черты заостренные, щеки и глаза запавшие, цианоз губ, носа, ушных раковин. На лице больного выражение страдания.

При отсутствии лечения процесс прогрессирует далее:

  • появляются гемодинамические расстройства,
  • тахикардия до 120-140 в 1 минуту,
  • артериальная гипотензия,
  • глухость тонов сердца,
  • одышка, тахипноэ,
  • цианоз слизистых оболочек и ногтевых фаланг,
  • выделение мочи резко уменьшается,
  • перед самой смертью вследствие пареза мышц желудка и кишечника прекращаются понос и рвота,
  • черты лица заострены, глаза глубоко запавшие, закатанные вверх, веки полуоткрытые, вокруг глаз черные круги,
  • кожа серо-синюшная, кончик носа, ушные раковины, фаланги пальцев и губы фиолетового цвета,
  • развиваются афония и анурия,
  • тело покрывается холодным потом,
  • тело сводится судорогами,
  • развивается патологическое дыхание.


Как лечить холера?

Лечение холеры производится в специализированных центрах, создаваемых оперативно в эпидемических и пандемических очагах заболевания.

Основным направлением лечения является регидратационная терапия. До 80% пациентов можно успешно вылечить, своевременно назначив оральные регидратационные смеси (ОРС) - стандартный пакет ОРС ВОЗ/ЮНИСЕФ или стандартный пакет с рисовой мукой для лиц, у которых отсутствует рвота.

Больным с умеренной дегидратацией, сопровождающейся рвотой, и выраженной дегидратацией показана внутривенная регидратация. Первый этап регидратации преследует цель компенсировать имеющийся водно-электролитный дефицит на момент начала лечения. При начальной дегидратации, когда существует угроза ее нарастания в дальнейшем, применяется пероральная регидратацию по принципу для взрослых: "пить столько, сколько хочется". При умеренной дегидратации необходимо за 1 час компенсировать потери воды и электролитов. Для этого используют ОРС, содержащие необходимые электролиты, щелочные буферы, воду. В последние годы ВОЗ не рекомендует применять при холере такие ОРС, которые содержат чистый гидрокарбонат натрия как щелочной буфер (ОРС 1-го поколения), а употреблять ОРС 2-3-го поколения. Примером становится смесь "Регидрон", содержащая нитрат как щелочной буфер. К содержимому пакетика добавляют 1 л кипяченой воды, перед употреблением раствор тщательно перемешивают. За первый час необходимо выпить маленькими глотками около 500-1000 мл. Когда симптомы дегидратации уменьшатся, дозу ОРС снижают; препарат употребляют после каждого жидкого стула. Пероральную регидратацию проводят до прекращения диареи.

При умеренной дегидратации с рвотой и при тяжелой дегидратации регидратацию проводят инфузионно с учетом массы тела больного, показателей пульса, АД, гематокрита, относительной плотности плазмы крови, КОС, ЦВД, ОЦК, содержания калия, натрия, хлоридов. В этом случае первичную регидратацию следует провести за 2-4 часа со скоростью введения растворов 50-100 мл/кг за 1 час. Адекватность ввода контролируется по тем же показателям.

В условиях массивных вспышек холеры, при отсутствии медицинских учреждений и высокоспециализированной помощи допускается эмпирическое лечение. Для парентеральной регидратации используют сбалансированные солевые растворы: "Хлосоль", "Дисоль", "Ацесоль", раствор Рингера лактатный, раствор Хартмана. В начале первого этапа регидратации, когда нужно быстро вводить большие объемы солевых растворов, предпочтение нужно отдать раствора "Хлосоль ". Лишь при наличии тяжелой гипогликемии допустимо введение взрослым определенного количества раствора глюкозы.

Критерии окончания первого этапа лечения:

клинические:

  • потепление кожных покровов, восстановление цвета кожи;
  • снижение частоты и улучшения свойств пульса;
  • нормализация АД с некоторым увеличением пульсового АД;
  • выведения из шока, установления диуреза до 40 мл / час.

лабораторные:

  • нормализация ОЦК (норма - 60-75 мл / кг);
  • нормализации ЦВД (норма - 80-100 мм вод. ст.);
  • восстановление нормальных значений относительной плотности плазмы (норма - 1,023-1,025).

Второй этап - компенсаторная регидратация, имеющая целью компенсацию потерь воды и электролитов, что продолжается. Коррекцию потерь жидкости проводят с учетом показателей гомеостаза, стула и рвотных масс. При необходимости продолжения парентерального пополнения вышеназванные растворы вводят со средней скоростью 20-40 мл/кг за 1 час, меняя ее в соответствии с объемом потерь жидкости организмом больного, измеряют каждые 2-3 часа.

Критерии окончания второго этапа:

  • восстановления мочеиспускания (диурез должен превышать объем испражнений);
  • появление каловых испражнений;
  • прекращения рвоты.

После этого больного переводят на пероральную регидратацию. Объем жидкости, которую он выпивает, должна быть в 1,5 раза больше, чем количество испражнений и выделяемой мочи.

Этиотропная терапия, по рекомендациям ВОЗ, на сегодняшний день не включает в себя обязательное, массовое применение антибиотиков, так как это не влияет на распространение холеры, но способствует усилению резистентности к противомикробным препаратам. Поэтому при отсутствии умеренной и тяжелой дегидратации антибактериальные средства обычно не назначают.

Для ускорения очистки организма от вибрионов при холере с дегидратацией (достоверно уменьшает длительность диареи) в случае прекращения рвоты назначают азитромицин или ципрофлоксацин, иногда доксициклин. Длительное применение антибактериальных средств не считается целесообразным.

Реконвалесцентов обычно выписывают из стационара на 8-10 день после клинического выздоровления при наличии трех отрицательных результатов бактериологического исследования испражнений и однократного исследования желчи. Бактериологическое исследование проводится через 24-36 часа после отмены антибиотиков, а затем в течение 3 дней. В дальнейшем перенесшие холеру лица нуждаются в диспансерном наблюдении в кабинетах инфекционных заболеваний.



С какими заболеваниями может быть связано

Холера - весьма опасное заболевание, которое, тем не менее, завершается успешным лечением, если оно начато своевременно. В медицине зачастую встречаются случаи отягощенного течения холеры, она способна повлечь и летальный исход. Кроме этого, холера отяжеляется следующими состояниями:

  • стабильная стенокардия напряжения (ССН),
  • острая почечная недостаточность,
  • гипостатическая пневмония.

Инфузионная терапия, часто применимая в рамках лечения, способно повлечь за собой:

  • флебиты,
  • флегмоны,
  • абсцессы,
  • при быстром введении растворов снова-таки ССН,
  • при чрезвычайно большом объеме вводимой жидкости отек легких,
  • при недостаточном контроле уровня электролитов в крови больного гипокалиемию и гипернатриемию.


Лечение холеры в домашних условиях

Холера легко обретает характер эпидемии, поэтому больного при возможности рекомендуется госпитализировать - не только ради максимально эффективного лечения, но и с целью ограничить его контакт со здоровыми людьми. В условиях стационара удается в максимально короткие сроки нормализовать состояние больного - основной упор становится на регидратационные мероприятия, этиотропное лечение носит скорее вспомогательный характер.



Какими препаратами лечить холера?

Лекарственные препараты назначаются с целью ускорить процесс избавления организма от холерного вибриона, однако таковое возможно и вне этиотропной терапии, потому основной акцент в лечении холеры делается на регидратационные мероприятия с целью восстановить и поддержать водно-электролитный баланс, не допустить обезвоживания организма. Для этого применяются солевые растворы:



Лечение холеры народными методами

Основной целью лечения холеры является воспрепятствование обезвоживанию организма. Данный результат не может быть достигнут лишь посредством применения экстрактов лекарственных растений, в связи с чем народные средства в лечении холеры признаны бесполезными.



Лечение холеры во время беременности

Лечение холеры у беременной женщины мало чем отличается от стандартного подхода. Как и для обыкновенного взрослого человека, женщине показаны регидратационные процедуры с целью предотвратить обезвоживание.

При первых признаках недомогания беременной рекомендуется обращаться за специализированной помощью, ей будет показана госпитализация и дальнейшее лечение под руководством компетентного специалиста. По его усмотрению с целью ускорить выведение холерных вибрионов из организма и минимизировать их негативное влияние на здоровье матери и плода могут быть назначены антибактериальные препараты.

Важно понимать, что беременность является тем периодом в жизни женщины, когда необходимо максимально беречь свой организм от негативных инфекционных поражений, тяжелейшим из которых считается холера. Это заболевание легче предотвратить, нежели потом бороться с его проявлениями и последствиями.



К каким докторам обращаться, если у Вас холера

Клинико-диагностическими критериями для подозрений на холеру являются:

  • эпидемиологические
    • пребывание в эндемическом по холере регионе;
    • употребление для питья воды из открытых водоемов;
    • контакт с больными холерой или с больными с подобной клинической картиной;
    • лица из асоциальных групп (беспризорные, алкоголики);
  • клинические
    • острое начало;
    • отсутствие лихорадки;
    • диарея без боли и позывов;
    • предшествующие рвоте испражнения напоминают рисовый отвар;
    • рвота без тошноты;
    • быстрое нарастание обезвоживания,
    • олиго- и анурия.

По мере нарастания обезвоживания выявляется относительный эритроцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитопения, увеличение гематокрита, гилокалиемия, гипохлоремия, повышение относительной плотности плазмы, вязкости крови, ацидоз, мочевой синдром (олигурия, гиперстенурия, протеинурия, появление в моче эритроцитов, лейкоцитов, зернистых цилиндров).

Специфическая диагностика холеры представлена бактериологическим методом обследования. Материалом для исследования могут быть испражнения, рвотные массы и желчь, которые забирают до начала антибактериальной терапии, а также отрезки тонкой кишки в случае смерти больного. Материал собирают в чистую стерильную посуду или сразу высевают в среду обогащения (1%-я лептонная вода, 1%-я лептонная вода из калия теллурита). Доставленный материал исследуют не позднее чем через 3 часа после взятия. Посев осуществляют в жидкие (1%-я щелочная лептонная вода, среда Монсури) и плотные (агар Хоттингера, среда Оксоида) питательные среды. Выделенные культуры возбудителя идентифицируют по морфологическим и антигенным свойствам.

Кроме классических методов для диагностики холеры используют ускоренные методы:

  • метод иммобилизации и микроаглютинации холерных вибрионов под излиянием специфической противохолерной 01-сыворотки - ответ получают через несколько минут;
  • метод макроаглютинации вибрионов под действием специфической противохолерной 01-сыворотки;
  • люминесцентно-серологический метод - ответ можно получить через 1,5-2 часа с начала исследования;
  • иммобилизация вибрионов под влиянием холерных бактериофагов - ответ можно получить уже через 15-20 минут;
  • серологические методы (РА, РПГА, ИФА) используют преимущественно для ретроспективной диагностики.


Лечение других заболеваний на букву - х

Лечение хейлита
Лечение хламидиоза
Лечение ХОБЛ
Лечение холангиокарциномы
Лечение холангита
Лечение холестаза
Лечение холестероза
Лечение холецистита
Лечение хондроматоза коленного сустава
Лечение хондромы и хондробластомы
Лечение хорионкарциномы
Лечение хронического лимфоидного лейкоза
Лечение хронической миелоидной лейкемии
Лечение хронической почечной недостаточности


Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.