Online Тесты

  • Предрасположены ли Вы к раку груди? (вопросов: 8)

    Для того, что бы самостоятельно принять решение, насколько для Вас актуально провести генетическое тестирование на определение мутаций в гене BRCA 1 и BRCA 2 ответьте, пожалуйста, на вопросы данного теста...


Лечение нефропатии


Причины возникновения нефропатии

Нефропатия - это морфологические и функциональные изменения в мочевой системе, обусловленные наличием препятствия (полного или частичного) для оттока мочи на любом уровне мочевых путей - от почечных канальцев до мочеиспускательного канала. Зависимо от основного патологического процесса изменения могут касаться одной или обеих почек; обструкция обеих почек часто приводит к развитию почечной недостаточности.

У детей причинами развития обструктивной нефропатии чаще всего являются такие врожденные аномалии как обструкция мочеточниково-лоханочной соединения (у мальчиков и девочек) и задних клапанов мочеиспускательного канала (у мальчиков).

Нефролитиаз - самая распространенная причина обструктивной нефропатии у молодых мужчин.

У молодых женщин причиной обструкции часто становится беременность, однако эта форма обструктивной нефропатии редко приобретает клинически важное значение.

У пожилых людей обструктивная нефропатия нередко связана с доброкачественными и злокачественными опухолями.

Обструктивные нефропатии могут быть функциональными и механическими, т.е. обусловленными внешними или внутренними факторами. Причины возникновения нефропатии делятся на несколько категорий, это:

  • функциональные:
    • врожденные пороки и поражения спинного мозга,
    • миелодисплазии,
    • отек мозга,
    • вегетативная нефропатия (сахарный диабет),
    • рассеянный склероз,
    • медикаментозная нефропатия (антихолинергические препараты, дизопирамид, леводопа);
  • экзогенные механические:
    • аденома простаты,
    • рак простаты,
    • туберкулез,
    • опухоли матки,
    • выпадение матки,
    • беременность,
    • перевязки мочеточника,
    • болезни пищеварительного тракта (болезнь Крона, аппендицит),
    • опухоли яичников,
    • опухоли ободочной кишки,
    • забрюшинные изменения: гематома, увеличенные лимфатические узлы,
    • аневризма аорты и бедренных артерий,
    • сужение шейки мочевого пузыря;
  • эндогенные:
    • внутренне-почечная обтурация канальцев,
    • лекарства (сульфаниламиды, ацикловир),
    • мочевая кислота,
    • парапротеинозы,
    • мочекаменная болезнь,
    • некроз почечных сосочков,
    • тромбы,
    • уретероцеле,
    • сужение мочевыводящего глазка,
    • опухоли мочевых путей.

Функциональная обструктивная нефропатия объединяет неврологические расстройства, приводящие к "неврогенной дисфункции" мочевого пузыря. Состояния, связанные с повреждением верхних двигательных нейронов (например, инсульт), сопровождаются непроизвольным сокращением мочевого пузыря (спастический пузырь), что может привести к обструктивной нефропатии. При повреждении нижних двигательных нейронов у пациентов с периферийной (например, диабетической) нефропатией развивается атония мочевого пузыря. Лекарственные препараты (леводопа или дизопирамид) также могут снижать сократимость и тонус мочевого пузыря.

нефропатия

Полная или частичная непроходимость мочевых путей приводит к повышению давления в зоне оттока мочи и к развитию гидронефроза. В зависимости от локализации препятствия может произойти расширение чашечек, лоханок и мочеточника в одной почке или расширение мочевого пузыря. Наблюдают также двусторонние изменения. Повышение давления в путях оттока мочи переходит на собирательные трубочки и приводит к повреждению интерстициальной ткани почек, ее дальнейшей атрофии и образования рубцов, особенно на уровне расширенных чашечек и развития хронической почечной недостаточности.

В нормальных условиях гидростатическое давление в почечных лоханках близко к нулю и возрастает с появлением препятствия для оттока мочи. Скорость развития и выраженность гидронефроза зависит от локализации препятствия и степени затруднение оттока мочи.

На начальном этапе разрастается мышечная оболочка лоханки, которая позже становится тоньше. Повышается гидростатическое давление в лоханке и чашечках, одновременно оно повышается в канальцах и капсуле Боумана-Шумлянского. При этом истинное гломерулярное фильтрационное давление (давление в клубочках с вычетом давления в канальцах) снижается и соответственно уменьшается СКФ и количество вырабатываемой мочи. На поздних стадиях обструкции СКФ снижается из-за уменьшения почечного кровотока. Определенную роль в уменьшении внутреннего клубочкового кровотока играет спазм мезангия.

Морфологические изменения в почке при обструктивной нефропатии зависят не только от неполноценного оттока мочи и нарушения кровотока, но также от инфильтратов макрофагов и Т-лимфоцитов, количество которых увеличивается уже через 12 часов после обструкции мочевых путей. Из клеток канальцев высвобождаются хемотаксические факторы - остеопонтин, хемотаксический моноцитарный пептид и TGF-p.

Макрофаги стимулируют продуцирование факторов роста (TGF-p, тромбопластиновый фактор роста - PDGF и фактор роста фибробластов - FGF), которые приводят к фиброзу интерстиция.

У больных с сопутствующей инфекцией мочевых путей наличие бактерий и их токсинов в почечной паренхиме стимулирует активизацию комплемента и продуцирования хемотаксических факторов, которые привлекают не только макрофаги, но и нейтрофилы. Процессы фагоцитоза, высвобождение лизосомальных энзимов и продуцирования свободных радикалов приводят к дальнейшей деструкции паренхимы почки.  Наблюдают нарушение активности АТФ и транспортировки Н + и К +, а также нарушение способности почек к концентрации мочи, дальнейшее расширение сосудов, уменьшение притока крови и клубочковой фильтрации.

После устранения препятствия оттоку мочи развивается послеобтурационная полиурия, которая является следствием увеличенной волемии, повышенного содержания предсердного натрийуретического фактора, уменьшения повторного всасывания, осмотического диуреза и недостаточной реакции на АДГ.

Полиурии иногда наблюдают у пациентов с частичной (неполной) обструкцией. Она представляет собой одну из форм нефрогенного несахарного диабета вследствие нарушения концентрационной способности почек, обусловленного прямым влиянием повышенного тубулярного давления на функцию клеток дистальных почечных канальцев.

Степень восстановления скорости клубочковой фильтрации зависит от продолжительности периода обструкции. Если обструкция ликвидирована в течение недели, то функция почек может восстановиться полностью. Если период обструкции длится 4 недели, то скорость клубочковой фильтрации восстанавливается примерно на 20%. После 6-8-недельной постоянной полной обструкции улучшение функции почек не происходит или она улучшается незначительно.

Клинические проявления обструктивной нефропатии чаще всего бывают неспецифическими. Они зависят от уровня препятствия, а также скорости и степени развития гидронефроза. Гидронефроз, который развивается медленно, может быть бессимптомным. Имеющиеся жалобы отражают основное заболевание, осложненное гидронефрозом, инфекционным процессом или почечной недостаточностью.

У некоторых больных первыми жалобами, с которыми они обращаются к врачу, есть признаки хронической почечной недостаточности.

Иногда первым симптомом является боль, часто в виде почечной колики, обусловленный развитием гидронефроза. Непроходимость мочевых путей, которая быстро развивается, может проявляться симптомами почечной колики с характерной иррадиацией боли или осложниться острой почечной недостаточностью.

В случае сужения подлоханочного отрезка мочеточника боль усиливается непосредственно после употребления значительного количества жидкости или мочегонного препарата.

Интенсивность боли в большей степени является показателем скорости развития обструкции. Острые укупорки мочеточника сопровождаются сильной болью, тогда как медленно развивающаяся обструкция может протекать безболезненно.

При обструктивной нефропатии диурез может быть нормальным, увеличенным или уменьшенным до абсолютной анурии.

Характерным признаком неполной обструкции мочевых путей является поочередное появление полиурии и олигурии. Если препятствие для оттока мочи находится на уровне мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, появляются жалобы, связанные с мочеиспусканием - позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание, капельное мочеиспускание, мочеиспускание слабой струей.

В случае значительного расширения мочевого пузыря в надлобковой зоне может появиться выпуклость, а при пальпации определяют увеличенный мочевой пузырь или доступен для обследования гидронефроз.

Рефлюкс-нефропатия - особая форма обструктивной нефропатии, характеризующаяся нарушением уродинамики, преимущественно в детском возрасте, из-за наличия пузырно-мочеточникового и внутрипочечного рефлюксов, а также развитием локального нефросклероза и артериальной гипертензии вследствие этого. Существует также риск протеинурии, снижения функции почек вплоть до хронической почечной недостаточности.

В клинической практике выделяют пять степеней почечно-мочеточникового рефлюкса:

  • первая - забрасывание контрастного вещества происходит лишь до средней трети мочеточника;
  • вторая - забросы происходят на весь мочеточник, лоханку и чашечки без их дилатации;
  • третья - мочеточники несколько дилатированы и извилисты, минимальное огрубение сводов чашечек;
  • четвертая - выраженная расширенность и извилистость мочеточников, дилатация лоханок;
  • пятая - практически отсутствует рисунок лоханки и чашечек из-за их дилатации и огрубение (деформация чашечково-лоханочной системы, гидронефропатические изменения).

При пузырно-мочеточникового рефлюкса IV-V степеней обычно развивается рефлюкс-нефропатия, в случае менее выраженной степени пузырно-мочеточникового рефлюкса обязательно должны быть другие факторы формирования рефлюкс-нефропатии.



Как лечить нефропатия?

Основой лечения нефропатии является устранение препятствия для оттока мочи. Для этого накладывают чрезкожную нефростому, ставят мочеточниковый зонд или катетер мочевого пузыря.

Камень, который блокирует отток мочи, можно измельчить методом литотрипсии или устранить с помощью уретеро- или нефроскопа.

Важную роль играет лечение сопутствующей инфекции мочевых путей, а также антибактериальная профилактика.

После устранения препятствий для оттока мочи, как правило, наблюдают полиурию, поэтому большое значение имеет мониторинг диуреза, пополнения необходимого количества жидкости и электролитов, контроль массы тела и артериального тика, а также биохимических показателей, что находится в компетенции медицинского персонала.

Существенное значение в лечении больных с рефлюкс-нефропатией имеет своевременная и рациональная антибактериальная терапия, равно как и эффективная профилактика иммунологических осложнений, которую следует проводить до пубертатного возраста или до исчезновения проявлений рефлюкса. При первичных рефлюкс-нефропатиях, осложненных воспалительным процессом, прежде назначают противовоспалительное лечение, больным рекомендуют частое опорожнение мочевого пузыря без спешки и без натуживания.

У больных с частыми рецидивами инфекции, которые плохо поддаются лечению, следует ставить вопрос о хирургическом вмешательстве - противорефлюксной пересадке мочеточника.

У взрослых рефлюкс-нефропатия с сопутствующими рецидивами инфекции мочевых путей также требует оперативного лечения. Игнорирование проблемы может привести к прогрессивной почечной недостаточности и переводу на диализ (10-15% взрослых и 60-70% детей).



С какими заболеваниями может быть связано

Обструктивная нефропатия - заболевание, провоцирующее, равно как и развивающееся на фоне множества функциональных нарушений:

  • артериальная гипертензия развивается у больных обструктивной нефропатией вследствие нарушения кровотока в пораженной почке; возникает обычно как следствие почечной недостаточности и увеличения объема внеклеточной жидкости в организме; при острой односторонней обструкции артериальная гипертензия обычно оказывается следствием повышенной секреции ренина;
  • часто осложнением обструктивной нефропатии является инфекция мочевых путей (цистит, уретрит), лечение которой в период обструкции связано со значительными трудностями, поскольку необходимым условием эффективного устранения инфекции оказывается именно ликвидация обструкции;
  • состояния, связанные с повреждением верхних двигательных нейронов (например, инсульт), сопровождаются непроизвольным сокращением мочевого пузыря (спастический пузырь), что может привести к обструктивной нефропатии;
  • состояния, связанные с повреждением нижних двигательных нейронов у пациентов с периферийной (например, диабетической) нефропатией развивается в атонию мочевого пузыря.

Лекарственные препараты (леводопа или дизопирамид) также могут снижать сократимость и тонус мочевого пузыря.

Частым осложнением непроходимости мочевых путей и гидронефроза является инфицирование мочевой системы, вследствие чего могут развиться абсцесс почки и почечной клетчатки, септический процесс. Нарушение ацидификации мочи может привести к развитию мочекаменной болезни, а также стать причиной инфицирования бактериями группы Proteus.

Рефлюкс мочи в случае недостаточности пузырно-мочеточникового клапана вызывает расширение мочеточника и почечных лоханок и приводит к гидронефрозу, а вследствие этого - к инфицированию мочевых путей. Из-за увеличения давления на почечные сосочки это может стать причиной внутрипочечного рефлюкса и рефлюкс-нефропатии.

При рефлюкс-нефропатии сопутствующая мочекаменная болезнь развивается довольно редко. Около 70% случаев рефлюкс-нефропатий является следствием аномалий развития (первичная рефлюкс-нефропатия). Вторичная патология развивается вследствие препятствия оттоку мочи ниже устья мочеточников, нарушения иннервации мочевого пузыря, ятрогенных повреждений и воспаления мочевых путей. Среди взрослых с инфицированием мочевых путей рефлюкс-нефропатия встречается в 8-10% случаев.

Многие врожденные и приобретенные патологические состояния, сопровождающиеся нарушением уродинамики и обструкцией мочевых путей, могут стать причиной развития пузырно-мочеточникового рефлюкса (обструктивная нефропатия, нейрогенный мочевой пузырь, уролитиаз, нефроптоз, пиелонефрит, у мужчин старшего возраста - аденома предстательной железы).



Лечение нефропатии в домашних условиях

Лечение нефропатии требует немедленной госпитализации, поскольку перечень необходимых процедур трудной реализуем в амбулаторных условиях и тем более на дому.

Устранение препятствия, которое блокирует отток мочи, может привести к полному выздоровлению, однако часто сохраняются симптомы, связанные с развитием хронической обструктивной нефропатии. Это оказывается показанием для нефрэктомии, которую следует выполнять в исключительных случаях, когда почти полностью уничтожена паренхима почки и имеется сопутствующая инфекция, резистентная к антибактериального лечения. В остальных случаях проводимое лечение дает максимально положительный из всех возможных результат, а после выписки из стационара в домашних условиях пациенту остается соблюдать здоровый образ жизни и диетическое питание (диета №7).



Какими препаратами лечить нефропатия?

Лекарственные препараты (спазмолитики, диуретики, адреноблокаторы, периферические вазодилататоры) для лечения нефропатии определяет исключительно лечащий врач, ориентируясь на течение болезни, сопутствующие или спровоцировавшие ее нарушения, на риск осложнений.



Лечение нефропатии народными методами

Лечение нефропатии народными средствами допустимо на этапе восстановления, после выписки из стационара. Обычно применяются травяные отвары. нормализующие функцию почек.



Лечение нефропатии во время беременности

Нефропатия относительно часто развивается у беременных, что объясняется гормональными и анатомическими изменениями при наличии определенных склонностей и предпосылок к данному нарушению.

В рамках лечения нефропатии женщинам показан щадящий режим, вплоть до постельного, а также диета и медикаментозное лечение. Женщину обычно госпитализируют в отдел патологии беременных, прописывают  диетический стол №7

Из медикаментозных препаратов сразу же необходимо применять седативные средства. Это позволяет нормализовать деятельность центральной нервной системы. В дальнейшем медикаменты назначают исходя из симптоматики токсикоза. Целесообразно использовать препараты с различным механизмом действия: спазмолитики, адреноблокаторы, периферические вазодилататоры, диуретики. Противопоказаны производные гуанидина.

Целесообразно применение патогенетических средств, например, прямых и непрямых антикоагулянтов, антиагрегантов.



К каким докторам обращаться, если у Вас нефропатия

  • Нефролог
  • Уролог
  • Хирург

Диагностика обструктивной нефропатии основывается на анамнезе жизни и заболевания.

Интересно, что при физическом обследовании можно не обнаружить никаких отклонений от нормального состояния. В случае развития гидронефроза в подреберье с одной или обеих сторон определяют нижний полюс увеличенной почки. Участок пораженной почки чувствителен к пальпации и сотрясениям.

Исследование мочи выявляет различные изменения, которые зависят от причины обструктивной нефропатии. С другой стороны исследование мочи не позволяет установить диагноз.

Поздняя протеинурия (до 1,5 г в сутки), микрогематурия, лейкоцитурия, наличие в осадке кристаллов мочевой кислоты, сульфониламидов - частые проявления мочевого синдрома при обструктивной нефропатии. Биохимическое исследование крови при развитии почечной недостаточности показывает повышенную концентрацию мочевины и креатинина.

Из инструментальных методов исследования главное значение имеет ультрасонографическое исследование почек - неинвазивный диагностический метод, который используют при подозрении на развитие обструкции. При обезвоживании на ранней стадии обструкции (в первые 1-3 дня, когда мочеиспускательный аппарат почек относительно неизмененный) или на фоне ретроперитонеального фиброза (идиопатического, медикаментозного, лучевого), формирующего вокруг мочеиспускательного аппарата почек футляр, иногда наблюдают ложноотрицательные результаты исследования.

С помощью ретроградной внутривенной пиелографии можно определить наличие и локализацию обструкции. Это метод выбора для диагностики острой обструкции, вызванной почечными камнями.

У пациентов с множественными кистами почек внутривенная пиелография более информативна, чем ультразвуковое исследование, поскольку позволяет отличить гидронефроз от прилоханочных кист почек.

Благодаря компьютерной томографии можно точно определить расширение мочевых путей, а также идентифицировать повреждения за пределами мочеиспускательного аппарата почек. Диагностические возможности метода расширяет мультиспиральная компьютерная томография.

В случаях, когда другие методы дают сомнительные результаты, а также у пациентов с аллергией на рентгеноконтрастные вещества показано проведение ретроградной пиелографии.

Лазикс-ренограма - это радиоизотопное исследование, при котором получают изображение почек до и после введения диуретика. За счет усиления оттока мочи благодаря данному методу выявляют обструктивной нефропатией, когда другие методы дают сомнительные результаты.

Дополнительное значение имеют магнитно-ядернорезонансна томография, сцинтиграфия почек, многоканальная импедансная уретрография.

Основным исследованием, благодаря которому можно выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс и определить его степень, является цистоуретрография. Важную роль в диагностике рефлюкс-нефропатии играет УЗИ. Во время его проведения обнаруживают уменьшенную почку, неровность ее контура, дилатацию и деформацию полостной системы. Внутривенная урография позволяет оценить состояние коркового слоя почек, наличие дополнительных анатомических аномалий. При одностороннем поражении вторая почка, как правило, компенсаторно увеличена.

Радионуклидное исследование выявляет ранние признаки рубцевания или очагов поражения почечной ткани. Биопсия почки иногда позволяет заметить у больных с нормальной внутривенной урограммой гистологические изменения, соответствующие картине рефлюкс-нефропатии.



Лечение других заболеваний на букву - н

Лечение наркомании
Лечение неврастении
Лечение неврозов навязчивых состояний
Лечение нейрогенного мочевого пузыря
Лечение нейроциркуляторной дистонии
Лечение нервной анорексии
Лечение несахарного диабета
Лечение неспецифического язвенного колита
Лечение нестабильной стенокардии
Лечение нефрогенной гипертензии
Лечение нефроптоза
Лечение нефротического синдрома
Лечение неходжкинской лимфомы


Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.