Oxford Medical

Online Тесты

  • Тест на пищевые расстройства (вопросов: 12)

    Пищевые расстройства, как нейрогенная булимия и анорексия более характерны для девушек и молодых женщин, хотя могут развиваться и у мужчин, и женщин разного возраста...

Лечение ишемического инсульта


Причины возникновения ишемического инсульта

Ишемическим инсультом (ИИ) на сегодняшний день принято называть не самостоятельное заболевание, а эпизод прогрессирующего общего или локального поражения сосудов при различных заболеваниях сердечнососудистой системы. У больных с инсультом обычно диагностируют сосудистое заболевание:

  • атеросклероз,
  • артериальную гипертензию,
  • заболевания сердца (ишемическую болезнь сердца, ревматический порок, нарушения сердечного ритма),
  • сахарный диабет
  • другие формы патологии с поражением сосудов.

К инсультам относят острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже часов) появлением очаговой неврологической и/или общемозговой симптоматики, сохраняющейся более 24 часов или приводящей к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения. Если неврологическая симптоматика регрессирует в течение первых 24 часов, патологическое состояние определяют как транзиторную ишемическую атаку (это не инсульт, но острое нарушение мозгового кровообращения).

В связи с тем, что ИИ не является отдельным заболеванием, для него невозможно определить единый этиологический фактор. Потому речь в большей степени ведется о факторах риска, которые разделяют на

  • немодифицируемые:
    • возраст,
    • пол,
    • наследственная предрасположенность;
  • модифицируемые:
    • артериальная гипертензия любого происхождения,
    • заболевания сердца,
    • мерцательная аритмия,
    • инфаркт миокарда в анамнезе,
    • дислипопротеинемия,
    • сахарный диабет,
    • бессимптомное поражение сонных артерий;
  • связанные с образом жизни:
  • табакокурение,
  • избыточная масса тела,
  • гиподинамия,
  • неправильное питание (например, недостаточное потребление фруктов и овощей, злоупотребление алкогольными напитками),
  • длительное психоэмоциональное напряжение или хронический стресс.

Зависимо от причин возникновения ишемического инсульта его можно классифицировать следующим образом:

  • атеротромботический- из-за атеросклероза крупных артерий, их стеноза или окклюзии; при фрагментации атеросклеротической бляшки или тромба развивается артерио-артериальная эмболия, также включаемая в данный вариант инсульта;
  • кардиоэмболический - из-за мерцания предсердий, клапанного порока сердца, инфаркта миокарда;
  • лакунарный - из-за окклюзии артерий малого калибра на фоне артериальной гипертензии или сахарного диабета;
  • инсульт, связанный с другими, более редкими причинами (неатеросклеротическими васкулопатиями, гиперкоагуляцией, гематологическими заболеваниями, гемодинамическим механизмом развития фокальной ишемии мозга, расслоением стенки артерий);
  • инсульт неизвестного происхождения диагностируется, когда не удается установить причину поражения или таковых несколько и более.

В остром периоде инсульта по клиническим критериям выделяют:

  • легкий,
  • средней тяжести,
  • тяжелый.

В зависимости от динамики неврологических расстройств выделяют:

  • инсульт в развитии ("инсульт в ходу", нарастает выраженность неврологической симптоматики),
  • завершенный инсульт (при стабилизации или обратном развитии неврологических расстройств).

инсультВ развитии ишемического инсульта выделяют несколько периодов, что позволяет назначить адекватную терапию, а также определить эпидемиологические показатели:

  • острейший период - первые 3 суток;
  • острый период - до 28 суток;
  • ранний восстановительный период - до 6 месяцев;
  • поздний восстановительный период - до 2 лет;
  • период остаточных явлений - после 2 лет.


Как лечить ишемический инсульт?

Лечение ишемического инсульта преследует несколько целей:

  • восстановление нарушенных неврологических функций,
  • профилактика осложнений и борьба с ними,
  • вторичная профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения.

Лечение относится к категории комплексных терапий, состоящих из немедикаментозной, медикаментозной, а при необходимости и хирургического вмешательства.

Немедикаментозное лечение больных с инсультом включает:

  • мероприятия по уходу,
  • оценку и коррекцию функции глотания,
  • профилактику и лечение инфекционных осложнений (пролежни, пневмония, инфекции мочевыводящих путей и др.).

Медикаментозное лечение ишемического инсульта отличается наибольшей эффективностью в условиях специализированного сосудистого отделения с координированным мультидисциплинарным подходом к лечению больного. Базисная терапия инсульта направлена на коррекцию жизненно важных функций и поддержание гомеостаза. Основные физиологические показатели (АД, ЧСС, ЭКГ, частота дыхания, температура тела, содержание глюкозы в крови) мониторятся первые двое суток после начала развития инсульта вне зависимости от тяжести состояния больного. Тогда же может понадобиться:

  • коррекция и поддержание показателей гемодинамики и дыхания,
  • коррекция водно-электролитного обмена и обмена глюкозы,
  • коррекция отека мозга и повышенного внутричерепного давления,
  • адекватная нутритивная поддержка,
  • профилактика осложнений.

При стабилизации неврологического статуса возможно постепенное и осторожное снижение АД до значений, превышающих обычные для больного значения на 15-20%. В случае необходимости снижения АД следует избегать резкого падения гемодинамики, внутривенное болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено. Приоритетными принято считать пролонгированные формы гипотензивных препаратов.

Гипоосмоляльные растворы противопоказаны из-за риска увеличения отека мозга. Глюкозосодержащие растворы не рекомендуются из-за риска развития гипергликемии. И то, и другое крайне неблагоприятно.

Инсулины короткого действия назначаются при содержании глюкозы в крови 10 ммоль/л или более. Больных, страдающих сахарным диабетом, обычно переводят на подкожные инъекции инсулинов короткого действия.

Снижение температуры тела показано при развитии гипертермии выше 37,5 °С. Особенно жестко необходимо контролировать и корригировать температуру тела у пациентов с нарушенным сознанием, так как гипертермия увеличивает размер инфаркта и отрицательно влияет на клинический исход.

Все больные со сниженным уровнем бодрствования, наличием клинических либо нейровизуализационных признаков отека головного мозга и/или повышенного внутричерепного давления должны находиться в постели с приподнятым до 30° головным концом и непременно без сгибания шеи. В отношении таких лиц нужно предпринимать меры по минимизации рисков эпилептических припадков, кашля, двигательного возбуждения и болевого синдрома.

Всем больным со снижением уровня сознания (8 баллов и меньше по шкале комы Глазго) показана интубация трахеи. Решение вопроса о проведении искусственной вентиляции легких принимают исходя из основных общих реанимационных положений. Наличие нарушений глотания, а также нарушение сознания являются показанием к проведению энтерального зондового питания. При любом введении пищи или лекарственных препаратов пациент должен находиться в полусидячем положении в течение 30 минут после кормления. Санацию ротовой полости проводят после каждого приема пищи. Катетеризацию мочевого пузыря выполняют строго по показаниям с соблюдением правил асептики. При нарушении пассажа мочи по катетеру промывание его недопустимо, так как это способствует развитию восходящей инфекции. Показана исключительно замена катетера.

В последние годы получены убедительные данные о преимуществах хирургического метода лечения, а именно каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ). Каротидная эндартерэктомия показана при стенозе сонной артерии. Отмечено снижение показателей 10-летней смертности от сердечнососудистых нарушений на 19% среди пациентов, подвергшихся каротидной эндартерэктомии. Проводить эту операцию рекомендуется в стационарах, где риск послеоперационных осложнений составляет менее 6%.

КЭАЭ является операцией выбора. Эндоваскулярное вмешательство применяется когда:

  • проведение КЭАЭ затруднено в связи с особым расположением стеноза (локализация стеноза с неудобным доступом для КЭАЭ);
  • имеется высокий риск проведения общей анестезии у пациентов с соматической патологией (тяжелая сердечно-легочная недостаточность, осложненный сахарный диабет, неконтролируемая артериальная гипертензия и др.);
  • имеется расслоение внутренней сонной артерии; радиационный стеноз внутренней сонной артерии;
  • в анамнезе имеется облучение или радикальное хирургическое вмешательство на шее;
  • отмечается рестеноз после КЭАЭ, фибромаскулярная гиперплазия, артериит Такаясу и др.


С какими заболеваниями может быть связано

Ишемический инсульт с большей вероятностью развивается у лиц с сосудистыми заболеваниями - атеросклерозом, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, ревматическим пороком, нарушениями сердечного ритма, сахарным диабетом.

Таким лицам настоятельно рекомендуется профилактика инсульта:

  • нормализация АД позволяет уменьшить риск развития инсульта на 40%;
  • при сахарном диабете следует поддерживать оптимальную концентрацию глюкозы в крови;
  • во время фибрилляции предсердий при высоком риске развития кардиоэмболических осложнений актуальны антикоагулянты (варфарин, рива-роксабан, дабигатран или апиксабан);
  • во время фибрилляции предсердий при низком риске кардиоэмболических осложнений применяются антиагреганты;
  • при стенозе сонных артерий более чем половине случаев доктор может рекомендовать эндартерэктомию, учитывается возраст пациентов и риск развития послеоперационных осложнений.

К числу наиболее частых осложнений инсульта относят:



Лечение ишемического инсульта в домашних условиях

Всем пациентам с подозрением на ОНМК показана госпитализация в блок интенсивной терапии специализированного отделения. Транспортировку осуществляют на носилках с приподнятым до 30° головным краем. Существует ряд ограничений для госпитализации, но они относительные:

  • терминальная кома;
  • деменция в анамнезе с выраженной инвалидизацией до развития инсульта;
  • терминальная стадия онкологических заболеваний.

В структуре больницы, имеющей специализированное отделение для лечения больных с инсультом, необходимо наличие блока интенсивной терапии с возможностью круглосуточного выполнения КТ, ЭКГ, клинического и биохимического анализов крови, ультразвуковых сосудистых исследований.

Больным, перенесшим ишемический инсульт, должна длительно (пожизненно) проводиться вторичная профилактика, а также выполняться программа реабилитационных мероприятий. После выписки из стационара за больным должны наблюдать невролог, терапевт, при необходимости - сосудистый хирург, нейрохирург. Наибольшую тяжесть состояния отмечают в первые 3-5 дней, что обусловлено нарастанием отека мозга в области очага поражения. Затем следует период стабилизации или улучшения с постепенным восстановлением нарушенных функций.

Важен отказ от курения или значительное уменьшение количества выкуриваемых сигарет, так как риск развития инсульта в 1-6 раз выше у курящих, чем у некурящих.

Физическая активность способствует снижению массы тела и артериального давления, принимает участие в снижении содержания фибриногена и повышении фибринолитической активности тканевого активатора плазминогена в плазме крови, концентрации липопротеинов высокой плотности и толерантности к глюкозе.

Строго рекомендуется снижение потребления поваренной соли и увеличение потребления фруктов и овощей. Минимум 2 раз в неделю рацион больного должен содержать рыбу.

Профилактика инсульта должна быть индивидуальной и включать немедикаментозные мероприятия, целенаправленное медикаментозное и ангиохирургическое лечение. Усилия по оздоровлению нации определяются четырьмя основными стратегиями:

  • выработкой национальной политики,
  • укреплением организационно-кадрового потенциала,
  • распространением информации,
  • обучением врачей первичного звена.

Профилактика массовой направленности информирует население о модифицируемых факторах риска, связанных с образом жизни, и о возможности их коррекции, о факторах риска. Используются средства массовой информации, выпуск специальных листовок и плакатов, диспансеризация населения в соответствии с алгоритмом первичной профилактики.



Какими препаратами лечить ишемический инсульт?

Специфическая терапия:

  • глицин - в дозе 1,0-2,0 г в сутки в первые дни инсульта;
  • магния сульфат - в дозе 65 ммоль/сутки;
  • семакс - в дозе 12-18 мкг/кг в сутки в течение 5 дней;
  • церебролизин - 30 мл в сутки;
  • кортексин - внутримышечно по 10 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней;
  • цитиколин - 1000 мг внутривенно дважды в сутки в течение 10 дней с последующим пероральным приемом препарата по 500 мг дважды в день.

Антитромботическая терапия:

Антикоагулянтная терапия:

  • ривароксабан - в дозе 20 мг 1 раз в сутки;
  • дабигатрана этексилат - в дозе 150 мг 2 раза в сутки или 110 мг 2 раза в сутки (при сниженной клубочковой фильтрации);
  • апиксабан - в дозе 5 мг 2 раза в сутки;
  • варфарин - 5 мг/сут в течение первых 4 дней, с 5-го дня назначается поддерживающая доза препарата, обычно составляющая 2,5-7,5 мг/сут (1-3 таблетки).

Гиполипидемическая терапия:

Осмотические препараты:

  • маннитол - в дозе 0,5-1,0 г/кг каждые 3-6 часов;
  • 10% глицерол - по 250 мл каждые 6 часов внутривенно быстро.

Противоотечные средства:

  • 3% раствор натрия хлорида - по 100 мл 5 раз в сутки.


Лечение ишемического инсульта народными методами

Применение народных средств в лечении ишемического инсульта не рекомендуется, поскольку заболевание требует профессионального подхода и применения методов традиционной медицины. В восстановительном периоде допускается применение растительных экстрактов для нормализации здоровья кровеносных сосудов, однако приоритет все еще отводится фармакологическим препаратам.



Лечение ишемического инсульта во время беременности

Ишемический инсульт может возникать под воздействием беременности, этот фактор риска максимально активизируется с конца II триместра и особенно возрастает в течение всего послеродового периода. Лечение ишемического инсульта у беременных ведется по обычной стратегии. Назначают гипотензивную терапию, избегают гипергидратации, при эпилептических припадках уместны противосудорожные средства

При завершившемся инсульте (особенно если он произошел в ранние сроки беременности) при отсутствии риска повторного инсульта роды можно вести через естественные родовые пути. В отдельных случаях роды ведут под регионарной анестезией с выключением потуг путем наложения акушерских щипцов. Если же инсульт имел место незадолго до родов, применяется кесарево сечение.



К каким докторам обращаться, если у Вас ишемический инсульт

Анамнез заболевания доктор формирует из следующей информации:

  • когда точно началось нарушение мозгового кровообращения,
  • скорость и последовательность возникновения симптомов,
  • динамика общемозговых (угнетение сознания, рвота, генерализированные судороги) и очаговых симптомов,
  • возможные факторы риска инсульта.

Физикальное обследование проводится по общепринятым правилам. При оценке неврологического статуса отмечают:

  • наличие и выраженность общемозговой симптоматики,
  • наличие и выраженность менингеальных симптомов,
  • наличие и выраженность очаговых нарушений.

Из лабораторных обследований назначаются:

  • клинический анализ крови (включая количество тромбоцитов),
  • биохимический анализ (содержание глюкозы, креатинина, мочевины, билирубина, общего белка, электролитов, креатинфосфокиназы),
  • коагулограмма (содержание фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время, международное нормализованное отношение),
  • общий анализ мочи.

Основу инструментальной диагностики составляют КТ и МРТ, они же применимы для дифференциальной диагностики между инсультом и другими формами внутричерепной патологии, позволяют уточнить характер инсульта (ишемический или геморрагический) и проследить характер тканевых изменений в зоне поражения при лечении инсульта.

Ишемический инсульт дифференцируется от:

  • внутримозговых кровоизлияний,
  • черепно-мозговой травмы,
  • метаболической или токсической энцефалопатии,
  • острой гипертонической энцефалопатии,
  • эпилептических припадков,
  • опухолей мозга
  • инфекционных поражений мозга;
  • рассеянным склерозом.


Лечение других заболеваний на букву - и

Лечение иерсиниоза
Лечение илеуса
Лечение импетиго
Лечение интернет-зависимости
Лечение интерстициального нефрита
Лечение интраабдоминальных абсцессов
Лечение инфаркта
Лечение инфаркта легкого
Лечение инфаркта селезенки
Лечение инфекционной эритемы
Лечение истерии
Лечение ихтиоза


Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.