Online Тесты

  • Тест на наркотическую зависимость (вопросов: 12)

    Будь-то препараты по рецепту, незаконные наркотики или препараты в свободной продаже, если вы попали в зависимость, ваша жизнь начинает движение по наклонной вниз, и вы тянете тех, кто вас любит, с собой...


Лечение аутоиммунного гепатита


Причины возникновения аутоиммунного гепатита

Аутоиммунный гепатит (АИГ) - хроническое заболевание печени неизвестной этиологии с характерными для него иммунными и аутоиммунными особенностями, с наличием значительных титров циркулирующих тканевых "аутоантител", ги- пергаммаглобулинемией, перипортальным воспалением и ступенчатыми некрозами при исследовании биоптатов печени.

АИГ считается относительно редким заболеваниям - в Европе и Северной Америке заболеваемость исчисляется 50-200 случаев на 1 млн населения, что в целом соответствует частоте других аутоиммунных заболеваний. На АИГ приходится до 20% всех хронических гепатитов. В азиатских и африканских странах заболеваемость АИГ ниже. Аутоиммунный гепатит чаще случается среди женской половины населения в возрасте 12-25 лет, но может дебютировать и в период менопаузы. Соотношение женщин и мужчин оценивается как 8:1.

К антигенам-мишеням, ответственным за формирование аутоиммунного гепатита, относят:

  • печеночно-специфический протеин,
  • антиген печеночно-почечных микросом,
  • асиалогликопротеиновый рецептор.

Отмечается тесная связь с антигенами HLA, участвующими в иммунорегуляторных процессах, имеет место высокая частота HLA аллелей Al, В8, DR3 и DR4.

Выделяют два типа аутоиммунного гепатита в зависимости от выявляемых антител:

  • аутоиммунный гепатит 1-го типа - наиболее часто встречающаяся форма (85% всех случаев АИГ), определяется сероположительными реакциями на антитела к гладкой мускулатуре в титрах 1:40 и более и/или антинуклеарными антителами гомогенного типа; антитела к гладкой мускулатуре и антинуклеарные антитела, вероятно, не отражают первичные иммунные реакции на специфические аутоантигены и не служат показателем ключевых патогенетических механизмов;
  • аутоиммунный гепатит 2-го типа с антителами к печеночно-почечным микросомам - встречается преимущественно у детей в возрасте от 2 до 14 лет; взрослые составляют 20% от общего числа пациентов; часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (витилиго, инсулинзависимый сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит).

Выраженная инфильтрация в портальной и перипортальной зоне и вовлечение в процесс паренхиматозных клеток в перипортальной зоне, будучи признаками хронического аутоиммунного гепатита, могут развиваться и при вирусном. Также обнаруживается расширение портальных полей с накоплением в них обширных инфильтратов, имеющих пестрый клеточный состав, иногда нарушается и дольковая структура печени.

Формирование цирроза выявлено у больных с незатухающей активностью процесса и злокачественным течением на протяжении первого, а также второго года болезни. При столь неблагоприятном развитии болезни развиваются и очаговые некрозы гепатоцитов. Регенерация часто наблюдается в периферической зоне в форме бинуклеаров или иногда гигантских многоядерных гепатоцитов.

Очень часто начальные симптомы аутоиммунного гепатита не отличаются от начала острого вирусного гепатита, а потому именно с подозрениями на последний больной госпитализируется. У него отмечаются:

  • слабость,
  • анорексия,
  • моча темного цвета,
  • интенсивная желтуха,
  • повышение уровня билирубина до 300 мкмоль/л,
  • повышение аминотрансфераз более чем в 10 раз.

Клиническая картина вирусного гепатита под воздействием терапии идет на спад, при аутоиммунном - отмечается прогрессирование, спустя 1-6 месяцев присоединяются симптомы аутоиммунного гепатита.

Аутоиммунный гепатит может проявляться и внепеченочными симптомами, лихорадкой, а потому годами болезнь может маскироваться под системной красной волчанкой, ревматизм, ревматоидный полиартрит, миокардит.

болит животКлиническая картина в развернутой стадии аутоиммунного гепатита многообразна и представлена различной комбинацией ниже приведенных симптомов:

  • медленно прогрессирующая желтуха - перемежающаяся, заметно усиливается в периоды обострения;
  • лихорадка - повышение температуры в переделах 37,5-39°С, часто сочетается с увеличением СОЭ от 40 до 60 мм/ч;
  • артралгии - один из самых частых и постоянных внепеченочных признаков болезни при аутоиммунном гепатите; вовлекаются преимущественно крупные суставы верхних и нижних конечностей, в отдельных случаях суставы позвоночника;
  • пурпура - характеризуется геморрагическими экзантемами в виде резко очерченных точек или пятен, часто оставляет после себя коричнево-бурую пигментацию; иногда наблюдаются волчаночная эритема, узловатая эритема, псориаз, очаговая склеродермия;
  • миалгии,
  • боль в животе,
  • нерезкий кожный зуд,
  • геморрагические высыпания - часто сосудистые звездочки, различной выраженности гиперемия ладоней;
  • гепатомегалия - печень увеличивается у большинства больных, болезненная при пальпации, умеренно плотной консистенции; иногда переходит в спленомегалию, асцит наблюдается очень редко и в периоды резко выраженной активности процесса.

Лихорадка долгие месяцы бывает единственным симптомом заболевания. В последующем артралгии, гепатомегалия, поражение легких и плевры, фурункулез, геморрагический синдром требуют дифференциальной диагностики с системной красной волчанкой.

У большинства больных клиническая ремиссия сопровождается улучшением, но не нормализацией биохимических показателей. Повторные обострения у больных аутоиммунным гепатитом большой давности протекают легче, с менее яркой симптоматикой и меньшими отклонениями биохимических показателей. Повторные обострения купируются значительно быстрее, чем первые.



Как лечить аутоиммунный гепатит?

Лечение аутоиммунного гепатита, будучи комплексным, в своей основе содержит использование глюкокортикостероидов (ГКС). Данные о патогенезе заболевания позволяют считать их препаратами выбора для лечения больных аутоиммунным гепатитом.

Преднизолон обладает широким спектром действия, влияет на все виды обмена веществ, дает ярко выраженный противовоспалительный эффект. Снижение активности патологического процесса под влиянием преднизолона обусловлено не только его прямым иммуносупрессивным действием на К-клетки, но и индуцирующим влиянием препарата на супрессорную активность Т-лимфоцитов. Последнее способствует снижению распознавания и пролиферации иммуноцитов, сенсибилизированных к аутоантигену и ингибиции реакций иммунитета. Иммунорегулирующее действие преднизолона проявляется при назначении высокой дозы препарата. В клинических исследованиях при лечении преднизолоном выявлено снижение частоты и интенсивности иммунопатологических реакций, направленных против собственных антигенов ткани печени.

В медикаментозной терапии АИГ используется и азатиоприн. Принципиально возможны два механизма влияния азатиоприна на иммунный ответ:

  • подавление активно пролиферирующего клона иммунокомпетентных клеток,
  • подавление элиминации специфических воспалительных клеток.

Отмечено влияние азатиоприна на первичный и вторичный иммунный ответ у экспериментальных животных и человека. Он понижает уровень В-лимфоцитов, IgG и Т-лимфоцитов, обладающих хелперной активностью.

Недостаточный эффект лечения азатиоприном связывают с нарушением активации препарата или ускорением его разрушения при болезнях печени. Преднизолон может способствовать активации азатиоприна.

Абсолютные противопоказания к применению ГКС при аутоиммунном гепатите отсутствуют. Относительными противопоказаниями служат выраженная почечная недостаточность, очаговая инфекция, сахарный диабет, язвенная болезнь, злокачественная гипертония, постменопауза, остеопороз. Обе схемы лечения одинаково эффективны, однако частота осложнений при сочетанном применении преднизолона с азатиоприном в 4 раза меньше, чем при использовании только преднизолона.

Необходимость лечения аутоиммунного гепатита определяется в первую очередь тяжелым клиническим течением болезни, биохимическими, иммунологическими и гистологическими признаками активности патологического процесса.

Показания к лечению АИГ могут быть обобщены следующим образом:

  • абсолютные - выраженные симптомы,неуклонное прогрессирование
    • АлАТ > 10 норм,
    • АсАТ > 5 норм,
    • гамма-глобулины > 2 норм,
    • мостовидные или/и мультилобулярные некрозы
  • относительные - симптомы умеренно выраженные или отсутствуют
    • АлАТ - 3-9 норм,
    • АсАТ - 5 норм,
    • гамма-глобулины < 2 норм,
    • перипортальный гепатит,
  • лечение не проводится - бессистемное течение с небольшими лабораторными изменениями
    • АсАТ < 3 норм,
    • выраженная цитопения,
    • портальный гепатит,
    • неактивный цирроз
    • декомпенсированный цирроз с кровотечением из вен пищевода в анамнезе.

Терапевтические неудачи при аутоиммунном гепатите наблюдаются у 20 % больных, у 15—20% наступает улучшение без полной ремиссии, и больные нуждаются в продолжении поддерживающей терапии. Отсутствие эффекта при применении ГКС можно объяснить недостаточными начальными дозами препарата. Длительность лечения 3-6 месяцев; отрицательный эффект на лечение требует пересмотреть терапию.

Пересадка печени показана при:

  • неэффективности иммуносупрессивной терапии у больных с тяжелыми формами АИГ,
  • выраженных побочных эффектах терапии (остеопороз, артериальная гипертензия, эрозивно-язвенное поражение пищеварительного тракта, диабет, лейкопения),
  • далеко зашедшей стадии болезни и наличии декомпенсированного цирроза печени.


С какими заболеваниями может быть связано

Аутоиммунный гепатит является системным заболеванием с поражением кожи, серозных оболочек и ряда внутренних органов:

  • плевритом,
  • фиброзирующим альвеолитом,
  • миокардитом,
  • перикардитом,
  • язвенным колитом,
  • гломерулонефритом,
  • иридоциклитом,
  • синдромом Шегрена,
  • поражениями щитовидной железы,
  • вторичной аменореей,
  • синдромом Кушинга,
  • сахарным диабетом,
  • генерализированной лимфаденопатией,
  • гемолитической анемией,
  • идиопатической тромбоцитопенией,
  • гиперэозинофильным синдромом,
  • различными легочными и неврологическими нарушениями.

Вместе с тем названные поражения редко преобладают в клинической картине, наиболее серьезные из них, в том числе гломерулонефрит, чаще развиваются в терминальной стадии болезни.

Аутоиммунный гепатит нередко развивается в комбинации с другими аутоиммунными заболеваниями:

  • витилиго,
  • инсулинзависимый сахарный диабет,
  • аутоиммунный тиреоидит.

Возможно формирование цирроза печени макро- и микронодулярного типов.



Лечение аутоиммунного гепатита в домашних условиях

В первый острый период болезни больные нуждаются в длительном стационарном лечении. В условиях стационара, когда удается достичь клинической ремиссии, не всегда достигается нормализация биохимических показателей.

Больные аутоиммунным гепатитом подлежат диспансерному наблюдению, которое предусматривает контроль правильности режима с ограничением физических и эмоциональных нагрузок, трудоустройство с учетом клинической формы заболевания и характера производственной деятельности. Большинство больных в стадии ремиссии сохраняют ограниченную трудоспособность, могут продолжать учебу.

Медикаментозная терапия включает поддерживающие курсы иммуносупрессивных препаратов не только при выраженной, но и при умеренной и слабовыраженной степени активности процесса. Контрольные осмотры и лабораторное обследование проводят каждые 4-6 месяцев, а при продолжении иммуносупрессивной терапии - 1-2 раза в месяц. Появление признаков рецидива (желтуха, системные проявления, повышение активности аминотрансфераз, гипербилирубинемия, гипергаммаглобулинемия) указывает на необходимость возобновления терапии по приведенным схемам в стационарных условиях.

Повторные обострения у больных аутоиммунным гепатитом большой давности протекают легче, с менее яркой симптоматикой и меньшими отклонениями биохимических показателей. Повторные обострения купируются значительно быстрее, чем первые. Потому лечение может проводиться и амбулаторно.

Любая терапия аутоиммунного гепатита представляет собой комплекс процедур и весьма длительна во времени. В этот период рекомендуется в точности соблюдать рекомендации врача, курс прописанных медикаментов, диету питания. Самолечение недопустимо, равно как и игнорирование симптоматики. Общая продолжительность жизни колеблется индивидуально, в среднем от 10 до 15 лет.



Какими препаратами лечить аутоиммунный гепатит?

При назначении ГКС больным аутоиммунным гепатитом используют одну из двух схем:

При назначении других гормональных препаратов можно пользоваться следующим эквивалентом: 5 мг преднизолона (1 таблетка) = 4 мг триамцинолона (1 таблетка) = 4 мг метилпреднизолона (1 таблетка) = 0,75 мг дексаметазона (1,5 таблетки).

При выборе дозы ГКС целесообразно учитывать уровень альбумина в сыворотке крови.



Лечение аутоиммунного гепатита народными методами

Применение народных средств при лечении аутоиммунного гепатита не демонстрирует существенного положительного эффекта, а потому абсолютное предпочтение отдается  медикаментозному воздействию в сочетании с диетой и режимом.



Лечение аутоиммунного гепатита во время беременности

Лечение аутоиммунного гепатита при беременности представляет интерес для специалистов из разных медицинских сфер и должно производиться совместно гепатологом, гинекологом, гастроэнтерологом. Встречается данная патология у беременных не столь редко, но беременность обычно происходит на фоне умеренной или низкой активности процесса в печени, так как высокая активность сопровождается аменореей.

Самочувствие женщины оценивается хорошо на фоне лечения глюкокортикостероидами, но прогноз для плода в том же случае будет хуже - частота потери плода (выкидыши и перинатальная смертность) не превышает 33%. В ряде случаев дети рождаются недоношенными.

Существует определенный риск рождения детей с незаращением твердого неба. Азатиоприн по возможности должен быть отменен во время беременности, так как экспериментальные данные не исключают тератогенные эффекты препарата. Лечебная тактика состоит в продолжении лечения глюкокортикостероидами, но при обязательном наблюдении у гинеколога для оказания специализированной акушерской помощи при необходимости.



К каким докторам обращаться, если у Вас аутоиммунный гепатит

В диагностических целях принято выделять определенный и вероятный аутоиммунный гепатит.

Диагностические критерии определенного АИГ:

  • отсутствие гемотрансфузий в анамнезе,
  • отсутствие недавнего приема гепатотоксических лекарств,
  • отсутствие злоупотребления алкоголем,
  • отсутствие сывороточных маркеров вирусов гепатита А,В и С,
  • повышение уровня гамма-глобулинов и IgG более чем в 1,5 раза по сравнению с нормой,
  • повышение титров ANA, SMA или анти-LKM-1 более 1:80 у взрослых и менее 1:40 у детей,
  • значительное преобладание повышения активности АлАТ, АсАТ над повышением ЦФ-1.

Диагноз вероятного АИГ устанавливается при условии, что клинические и лабораторные признаки недостаточны для диагноза определенного АИГ, например в анамнезе имеется употребление алкоголя, уровень гамма-глобулинов и титры антител более низких значений.

Следует подчеркнуть, что гистологические признаки определенного и вероятного АИГ одинаковы. Гистологическими критериями активности заболевания служат резко выраженная гистолимфоплазмоцитарная инфильтрация в портальных трактах с проникновением внутрь долек, наличие ступенчатых некрозов паренхимы с нарушением пограничной пластинки. Обнаружение в пунктатах ткани печени мостовидных или мультилобулярных некрозов независимо от клинических и биохимических признаков является показанием к терапии глюкокортикостероидами.

Нередко имеет значение исключение четких этиологических факторов заболевания печени при наличии других аутоиммунных заболеваний в анамнезе больного или у ближайших родственников, выраженная гипергаммаглобулинемия и изолированное повышение IgG в сочетании с синдромом цитолиза и характерными гистологическими изменениями в биоптате печени.



Лечение других заболеваний на букву - а

Лечение абсцесса легкого
Лечение абсцесса мозга
Лечение абсцесса печени
Лечение абсцесса селезенки
Лечение абузусной головной боли
Лечение аденомы гипофиза
Лечение аднексита
Лечение акромегалии
Лечение алкоголизма
Лечение алкогольного гепатита
Лечение алкогольной болезни печени
Лечение аллергического дерматита
Лечение алопеции
Лечение альвеолита
Лечение амебиаза
Лечение амилоидоза печени
Лечение амилоидоза почек
Лечение ангины
Лечение аневризмы
Лечение анкилозирующего спондилоартрита
Лечение анурии
Лечение аплазии почки
Лечение апластической анемии
Лечение апоплексии яичника
Лечение аппендицита
Лечение артроза коленного сустава (гонартроза)
Лечение аскаридоза
Лечение асцита
Лечение ателектаза легкого
Лечение атеросклероза
Лечение атипичной пневмонии


Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.