Цитологическое исследование мазков шейки матки является высокоинформативным тестом для диагностики предрака и рака данной локализации и позволяет с большой точностью (95%-98%) отобрать группы больных для углубленного исследования, лечения и наблюдения. Критерием эффективности цитологического скрининга рака шейки матки служит снижение заболеваемости за счет увеличения количества ранних стадий уменьшения запущенных форм. Показатель заболеваемости на рак шейки матки в Украине за последние десять лет был стабильным (17,8 в 1990 г. И 17,7 на 100 тыс. женщин в 1999 г.). показатель смертности за этот период был стабильным (9,6 на 100 тыс. женщин в 1990 и 1999 гг.), что указывает на необходимость усовершенствования проведения скрининга.
Целью цитологического обследования является выявление фоновых, предраковых заболеваний и ранних форм рака шейки матки. Выявленные при этом цитологические изменения интерпретируются не всегда однозначно, иногда спорно, поскольку отсутствуют единые критерии оценки цитологического скрининга, что в значительной степени снижает эффективность и клиническую значимость цитологических исследований.
Цитологическому скринингу подлежат женщины, что впервые на протяжении года обратились в лечебно-профилактические учреждения, независимо от возраста и заболевания. Исключением являются те случаи, когда при первичном осмотре клинически заподозренный или установленный рак шейки матки. Такие цитологические мазки в тот же день отправляют в цитологическую лабораторию для срочного цитологического вывода (то есть женщина выводится из программы скрининга).
Классификация предопухолевых состояний и рака шейки матки
Фоновые процессы
|
Предраковые состояния
|
Рак
|
А. Гиперпластические, связаны с гормональными нарушениями.
Б. Воспалительные:
Истинная эрозия.
Цервициты, кольпиты:
(острый, хронический) разной этиологии.
В. Посттравматические: Разрывы шейки матки. Эктопион. Рубцовые изменения. Шеечно-влагалищные свищи
|
А. Дисплазия, что возникла на неизмененной шейке, или измененной в связи с фоновыми процессами:
Слабо выраженные.
Умеренно выраженная.
Выраженная (тяжелая).
Б. Лейкоплакия с атипией клеток.
В. Эритроплакия.
Г. Аденоматоз.
|
А. Преклинические формы:
Б. Клинические формы:
|
Формулировка цитологического заключения имеет важное значение для правильной оценки клиницистами полученных данных. Наибольшее распространение в мире получила классификация цитологических заключений по Папаниколау. Она включает 5 групп.
I группа - атипических клеток нет; нормальная цитологическая картина, не вызывающая подозрений.
II группа - изменение морфологии клеточных элементов, обусловленных воспалением.
III группа - имеются единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер, однако окончательный диагноз установить не удается. Требуется повторное цитологическое исследование, по рекомендации - гистологическое.
IV группа - обнаруживают отдельные клетки с явными признаками злокачественности: аномальная цитоплазма, измененные ядра, хроматиновые аберрации, увеличение массы ядер.
V группа - в мазках имеется большое количество типично раковых клеток; диагноз злокачественного процесса не вызывает сомнений.
Мазки пролиферативного типа.
Отмечаются чаще всего у женщин в первые пять лет после наступления менопаузы. Преобладают клетки поверхностного слоя с раздельным размещением клеток. Фон светлый, лейкоциты или отсутствуют, или наблюдаются в небольшом количестве.
Мазки пролиферативного типа отображают отсутствие прогестероной активности яичников при продолжительной продукции эстрогенов.
Мазки промежуточного типа.
Преобладают промежуточные клетки (до 90%), которые размещены пластами пластами, группами и отдельно. Скрученность краев клеток (как при прогестероновой стимуляции) не наблюдается. Поверхностные клетки часто окрашены в базофильные тона. Этот тип мазка встречается через 3-5 лет после наступления менопаузы.
Мазки смешанного типа.
В мазках отмечаются все виды клеток эпителия влагалищной части шейки матки: поверхностные, промежуточные и парабазальные. Их процентное соотношение может быть самым разным. Лейкоциты наблюдается в большом количестве, но иногда совсем отсутствуют. Мазки смешанного типа являются переходными к мазкам истинного атрофического типа.
Мазки атрофического типа.
Основную массу клеток этого типа мазка составляют парабазальные клетки. Чем больше выраженная атрофия эпителия шейки матки, тем больше в мазке парабазальных клеток с нижних слоев эпителия. В зависимости от степени атрофии увеличивается размер ядер в этих клетках. В мазке много лейкоцитов. В случаях Нерезко выраженной атрофии эпителия в мазках встречается до 50% промежуточных клеток. Мазки такого типа чаще всего встречаются после 5 лет менопаузы и свидетельствуют о резко сниженной продукции эстрогенов.
Мазки цитолитического типа.
В препаратах много отдельно размещенных «голых» ядер, частиц цитоплазмы разрушенных промежуточных клеток. Поверхностные клетки цитолизу не поддаются. Такие мазки могут соответствовать и лютеиновой фазе менструального цикла.
В период климакса и менопаузы происходит эпидермизация эндоцервикса, атрофия призматического эпителия и кистозное расширение желез. Поэтому в цитологических препаратах из цервикального канала могут отсутствовать клетки железистого эпителия.
В диагностике воспалительных процессов половых путей женщины важнейшую роль играет изучение микрофлоры отделяемого. С современных позиций нормальную микрофлору половых путей рассматривают как совокупность микробиоценозов, занимающих многочисленные экологические ниши на коже и слизистых оболочках. Микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору влагалища, находятся между собой в разнообразных взаимоотношениях (нейтрализм, конкуренция, комменсализм, синергизм, паразитизм и др.). Изменение численности того или иного вида микроорганизмов в соответствующем биотопе или появление несвойственных данному месту обитания бактерий служит сигналом для обратимых или необратимых изменений в соответствующем звене микроэкологической системы. Особенностью нормальной микрофлоры половых путей у женщин является ее многообразие. В таблице представлен видовой состав нормальной микрофлоры влагалища.
Факультативные лактобациллы преобладают во влагалищном содержимом женщин с регулярным менструальным циклом и беременных; практически отсутствуют у девочек в препубертатном периоде и женщин в постменопаузе. Продукция эстрогенов у женщин репродуктивного возраста повышает содержание гликогена во влагалищном эпителии. Гликоген метаболизируется в глюкозу и в последующем с помощью лактобацилл - в молочную кислоту. Она обеспечивает низкий уровень рН (менее 4,5), что является благоприятным для роста таких ацидофильных микроорганизмов, как лактобациллы.
На фоне преобладания кислотопродуцирующих микрорганизмов создается оптимально кислая среда цервикально-вагинальной ниши, что и обуславливает равновесие между различными видами бактерий, колонизирующих женские половые пути. Нормальная бактериальная флора выполняет антагонистическую роль, препятствуя инвазии патогенных микроорганизмов, а любая инвазия в здоровый эпителий почти всегда сопровождается изменениями микрофлоры влагалища.
Видовой состав нормальной микрофлоры влагалища [Краснопольский В.И. и др., 1997]
Микроорганизм
|
Содержание, частота
обнаружения
|
Общее количество
|
105-107/мл
|
Факультативные лактобациллы
|
Более 90 %
|
Другие микроорганизмы:
|
10%
|
Staphylococcus epidermidis
|
36,6 %
|
бифидобактерии
|
50%
|
Candida albicans
|
25 % (у беременных до 40 %)
|
40-50 %
|
|
Ureaplasma hominis
|
У 70%
|
кишечная палочка
|
В небольшом количестве
|
стафилококки и стрептококки
|
То же
|
анаэробная микрофлора (бактероиды, пептострептококки, клостридии)
|
» »
|
Для оценки состояния микрофлоры влагалища в клинической практике длительное время использовалась бактериологическая классификация о четырех степенях чистоты с учетом количества лактобацилл, наличия патогенных бактерий, лейкоцитов, эпителиальных клеток.
Первая степень. В мазках эпителиальные клетки и чистая культура факультативных лактобацилл; реакция влагалищного содержимого кислая (рН 4,0-4,5).
Вторая степень. Небольшое количество лейкоцитов, палочек факультативных лактобацилл меньше, имеются другие сапрофиты, преимущественно грамположительные диплококки; реакция содержимого остается кислой (рН 5,0-5,5).
Третья степень. Большое количество клеток эпителия, лейкоциты. Факультативные лактобациллы в незначительном количестве, разнообразная кокковая флора; реакция содержимого слабокислая или основная (рН 6,0-7,2).
Четвертая степень. Клетки эпителия, много лейкоцитов, разнообразная гноеродная флора при полном отсутствии влагалищной палочки, реакция основная (рН выше 7,2).
В настоящее время очевидны условность данной классификации и недостаточная ее информативность. В ней не учитываются многообразие видов нормальной микрофлоры, их взаимоотношения, а также возможное присутствие патогенных возбудителей - гонококков, трихомонад, грибов, хламидий и др.
Нарушение соотношения количественного уровня различных видов микроорганизмов или видового состава ассоциаций микробиотопов влагалища приводит к возникновению воспалительных процессов в последнем. К механизмам, изменяющим нормальную экосистему влагалища, относятся:
Для правильной интерпретации патологических изменений при воспалительных процессах в половых путях женщин важное значение имеет знание цитоморфологических особенностей нормальной слизистой оболочки влагалища.
Эпителий влагалища (многослойный плоский) на протяжении менструального цикла подвержен циклическим изменениям под влиянием воздействия половых гормонов. В многослойном плоском эпителии влагалища можно выделить следующие слои: поверхностный, промежуточный, внешний базальный и внутренний базальный. В первые дни после менструации остается около одной трети части влагалищного эпителия, затем на протяжении менструального цикла он снова восстанавливается.
В мазках из влагалища различают четыре вида клеток эпителия.
Клетки поверхностного слоя большие (35-30 мкм), полигональной формы, ядро маленькое (6 мкм), пикнотичное; чаще располагаются раздельно. В большом количестве встречаются главным образом с 9-го по 14-й день менструального цикла.
Клетки промежуточного слоя меньшие по размеру (25-30 мкм), форма неправильная, ядро более крупное, круглое или овальное; часто располагаются пластами. Встречаются во всех фазах менструально-овариального цикла.
Клетки парабазального слоя маленькие по размеру, округлой формы, с большим круглым центрально-расположенным ядром. Встречаются в небольшом количестве только во время менструации и появляются в мазках в период менопаузы или аменореи.
Клетки базальные (или атрофические) меньше парабазальных, округлой формы, с большим ядром, соотношение ядра и цитоплазмы 1:3. Появляются в период менопаузы и при послеродовой аменорее.
Во влагалищных мазках, помимо эпителиальных клеток, могут встречаться: эритроциты - (при незначительных повреждениях ткани); лейкоциты - в количестве 6-8, а после овуляции до 15 в поле зрения, встречаются во всех мазках, попадают в отделяемое или путем миграции через вагинальную стенку, или как составная часть воспалительного экссудата.
Слизистая оболочка цервикального канала покрыта высоким призматическим эпителием с базальным расположением ядер, цитоплазма клеток содержит слизь. Под призматическим эпителием нередко обнаруживают резервные (камбиальные) клеточные элементы. Два вида эпителия: многослойный плоский и призматический - контактируют в области наружного маточного зева. В мазках в норме обнаруживают клетки призматического эпителия, единичные метаплазированные клетки, слизь (в слизистой пробке насчитывают до 60-70 лейкоцитов в поле зрения).
Воспалительные заболевания женских половых органов занимают первое место (55-70 %) в структуре гинекологической заболеваемости. Значительную долю в них занимают инфекции вульвы, влагалища и шейки матки. У женщин репродуктивного возраста вагиниты обусловлены наличием бактериального инфицирования (40-50 %), вульвовагинального кандидоза (20-25 %) и трихомониаза (10-15 %).
Все воспалительные процессы половых органов делят на неспецифические и вызванные инфекцией, передающейся половым путем.
Исследование влагалищного отделяемого играет важную роль в диагностике воспалительных заболеваний нижнего отдела половых органов. Общими признаками воспалительного процесса являются лейкоциты, нейтрофильные и эозинофильные, лимфоидные элементы и макрофаги.
Неспецифические вагиниты - инфекционно-воспалительные заболевания влагалища, обусловленные действием условно-патогенных микроорганизмов (кишечная палочка, стрепто-, стафилококки и др.). При неспецифических вагинитах в мазках обнаруживают большое количество лейкоцитов (30-60 и более в поле зрения), ключевые клетки отсутствуют, но достаточно много клеток слущенного эпителия влагалища. Как правило, обнаруживают несколько видов микроорганизмов. В целом микроскопическая картина характерна для воспалительного экссудата.
Бактериальный вагиноз - неспецифический, похожий на воспалительный процесс, при котором во влалищном отделяемом не обнаруживают патогенные возбудители. В настоящее время бактериальный вагиноз рассматривается как дисбактериоз влагалища, в основе которого лежит нарушение микробиоценоза.
Наиболее информативным лабораторным методом диагностики бактериального вагиноза является обнаружение в мазках, окрашенных по Граму, ключевых клеток (слушенных клеток влагалища, покрытых большим количеством мелких грамотрицательных бактерий). Эти клетки выявляются у 94,2 % пациенток, в то время как у здоровых женщин они не определяются [Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995]. Наиболее объективным способом идентификации ключевых клеток является исследование клеточных краев эпителия. Ключевыми являются эпителиальные клетки, края которых размыты, нечетко различимы ввиду прикрепления к ним бактерий. Кроме ключевых клеток, в пользу бактериального вагиноза при микроскопии с физиологическим раствором свидетельствует наличие мелких бактерий при отсутствии лактобацилл.
Концентрация различных факультативных (Gardnerella vaginalis) и анаэробных (бактероиды) бактерий при бактериальном вагинозе выше, чем у здоровых женщин. Фактически общая концентрация бактерий во влагалище возрастает до 1011 в 1 мл. Большие концентрации этих бактерий влекут за собой изменения в состоянии влагалища. В отличие от пациенток с нормальной микрофлорой больные с бактериальным вагинозом имеют не факультативные, а анаэробные лактобациллы. Уменьшение количества факультативных лактобацилл приводит к снижению образования молочной кислоты и повышению рН. У больных бактериальным вагинозом рН влагалища находится в пределах 5,0-7,5.
Gardnerella vaginalis (выявляется у 71-92 % больных и составляет более 5 % всех представителей микрофлоры) и другие анаэробы способствуют интенсификации процессов отторжения эпителиальных клеток, особенно в условиях алкалоза, что приводит к образованию патогномоничных ключевых клеток.
Вследствие увеличения количества факультативных анаэробов при бактериальном вагинозе возрастает продукция аномальных аминов. Амины при увеличении вагинального рН становятся летучими, обусловливая типичный «рыбный запах» влагалищного отделяемого. Для его выявления в лаборатории проводят аминотест. При добавлении 10 % раствора КОН к капле влагалищного секрета появляется этот специфический запах (тест положительный).
При окраске мазков по Граму у больных бактериальным вагинозом в иммерсионном поле обнаруживают менее 5 лактобацилл и более 5 гарднерелл или других морфотипов.
Наличие в мазках из влагалища большого количества лейкоцитов не характерно для бактериального вагиноза.
Трихомониаз относится к специфическим воспалительным заболеваниям женских половых органов. Диагностика трихомониаза основана на бактериоскопическом обнаружении влагалищных трихомонад после окраски мазков по Граму, или в нативных препаратах. Следует отметить, что не всегда при микроскопическом исследовании сразу удается выявить трихомонады, поэтому необходимо брать материал для исследования повторно. В связи с воспалительным процессом в мазках встречаются эпителиальные клетки различной величины, клетки с увеличенным ядром, двуядерные клеточные элементы, очаговые скопления лейкоцитов в виде «пушечного ядра» на поверхности плоского эпителия.
Гонорея. Возбудитель гонореи - гонококк. При исследовании влагалищных мазков характерно внутриклеточное расположение гонококков (в лейкоцитах), их бобовидная форма и отрицательная окраска по Граму.
Кандидоз половых органов вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida. Для диагностики кандидоза проводят микроскопическое исследование взятого из очага поражения материала. При кандидозе гениталий в острый период заболевания лактобациллы во влагалищном отделяемом обнаруживаются в незначительном количестве или отсутствуют (в среднем составляют 16,6 % всей микрофлоры). У 75 % больных рН влагалища находится в пределах 5-5,5, что является весьма информативным для диагностики кандидоза. Присутствие мицелия и спор во влажных мазках, обработанных 10 % раствором КОН, подтверждает диагноз.
Трихомониаз широко распространен среди женщин в возрасте 20-40 лет; реже обнаруживается у мужчин и исключительно редко у детей.
Возбудитель заболевания - Trichomonas vaginalis. Заболевание женщин характеризуется жидкими, пенистыми или гнойными выделениями, раздражением слизистой влагалища. У большинства мужчин заболевание протекает незаметно, в ряде случаев отмечается так называемое утреннее истечение (выделение из уретры капли гноя) и лишь у незначительной части мужчин инфекция принимает острую форму с явлениями уретрита и простатита. У женщин трихомонады обнаруживают в основном в вульве и влагалище, реже в уретре, шейке матки. У мужчин поражаются уретра, простата, семенные пузырьки.
Хламидиоз. Бактериоскопическими методами диагностируется редко. Для диагностики применяется метод полимеразной цепной реакции.
Кандидоз. Candida - самый частый возбудитель микотических уретритов, передающихся половым путем. Намного реже кандидауретрит является следствием дисбактериоза после лечения антибиотиками. В мазках из уретры обнаруживаются мицелий и споры, что подтверждает диагноз.
Отделяемое из уретры исследуют в основном для диагностики воспалительного процесса при негонококковых уретритах, гонорее, трихомониазе, хламидиозе, сифилисе и др. Кроме этого, исследование позволяет отдифференцировать ряд патологических и физиологических состояний, характеризующихся выделением из уретры (простаторея, сперматорея, уретрорея).
При исследовании отделяемого из уретры число и состав клеточных элементов зависят главным образом от остроты и продолжительности воспалительного процесса. Воспалительное состояние слизистой оболочки мочеиспускательного канала (уретрит) выражается наличием не менее 4 полинуклеарных нейтрофилов в поле зрения при иммерсионном увеличении [Swartz A. et al., 1978]. О глубине патологического процесса в уретре говорит преобладание в мазках-отпечатках цилиндрических и парабазальных клеток эпителия [Мавров И.И., 1979]. При первичном просмотре препаратов можно сделать следующие практические выводы:
Выявление воспалительного процесса в уретре требует установления его этиологического характера. Наиболее часто уретриты вызываются гонококками.
Для исследования на гонококки одновременно берут отделяемое из уретры, предстательной железы, мочу у мужчин и отделяемое из влагалища, шейки матки, парауретральных протоков, промывные воды прямой кишки у женщин. Гонококки при бактериоскопическом методе исследования обнаруживают далеко не во всех случаях заболевания. При хронических и леченых случаях заболевания у мужчин положительный результат наблюдается только в 8-20 % случаев. У мужчин в острых случаях поражается уретра, в хронических - предстательная железа, семенные пузырьки; у женщин - первично бартолиниевы железы, влагалище и уретра, позже - слизистая оболочка шейки матки, фаллопиевы трубы, прямая кишка, у девочек - влагалище, уретра, прямая кишка, конъюнктива глаз. Однократный отрицательный результат не доказателен, поэтому требуются повторные исследования.
При исследовании мазков у больных гонореей в основном наблюдается бактериоскопическая картина трех видов:
3 дня.